SURAT PERNYATAAN MINAT

MENJADI FASILITATOR PROVINSI PROGRAM SPAM PERDESAAN PADAT KARYA

TAHUN ANGGARAN 2021

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HERI GUNAWAN, SKM

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat, tanggal lahir : SIMPANG KANAN, 24 MARET 1993

Alamat Domisili : SUBULUSSALAM

Alamat sesuai KTP : DUSUN MULIA, DESA MUARA BATU-BATU,KEC.RUNDENG KOTA

SUBULUSSALAM
Nomor Induk Kependudukan : 1175012403930001
Nomor Telepon/HP : 0812 6315 1579
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya berminat untuk menjadi Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat pada Program SPAM
Perdesaan Padat Karya Tahun Anggaran 2021 dan bermotivasi kuat untuk mencapai
outcome Program SPAM Perdesaan Padat Karya;
2. Saya bukan Pegawai Negeri dan tidak sedang dalam proses pemberkasan calon pegawai
negeri, atau sebagai Tenaga Harian Lepas (THL) dalam sebuah kementerian maupun dinas;
3. Saya tidak sedang terlibat pada pendampingan program pemberdayaan masyarakat lainnya
serta kegiatan lain yang akan mengganggu kegiatan SPAM Perdesaan Padat Karya;
4. Saya bersedia melakukan pekerjaan sesuai dengan Kontrak Kerja secara penuh waktu dan
bekerja tetap selama Program SPAM Perdesaan Padat Karya berjalan;
5. Saya bersedia ditempatkan dimana saja pada lokasi Program SPAM Perdesaan Padat Karya
dan bersedia tinggal di lokasi penugasan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
dan apabila nanti terbukti bahwa surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
dan dituntut sesuai dengan hukum dan undang-undang yang berlaku.
SUBULUSSALAM ,3 Juni 2021
Yang menyatakan

( HERI GUNAWAN, SKM )

FORMULIR PENDAFTARAN
REKRUTMEN FASILITATOR PROVINSI PROGRAM SPAM PERDESAAN PADAT KARYA
TAHUN ANGGARAN 2021
DATA UMUM

Nama :HERI GUNAWAN, SKM

Tempat, tanggal lahir : SIMPANG KANAN, 24 MARET 1993
Alamat sesuai KTP : Dusun Mulia, Desa Muara Batu-Batu,Kec.Rundeng Kota Subulussalam
Alamat Domisili : Dusun Mulia, Desa Muara Batu-Batu,Kec.Rundeng Kota Subulussalam
Nomor Telepon/HP : 0812 6315 1579
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
e-Mail : herigunawan2403@gmail.com
Pendidikan Terakhir : S-1 KESEHATAN MASYARAKAT (SKM)

Status Pernikahan : Sudah Menikah

PENDIDIKAN TERKAHIR
Nama Lembaga Pendidikan : Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Muhammadiyah Aceh
Jurusan/Bidang : Gizi Keshatan Masyrakat
Tahun Lulus : 2016
Nomor Ijasah : 71170301/3500/KM-3500/2016

PENGALAMAN SEBAGAI FASILITATOR

1. Jenis Pengalaman : Enumerator Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) KEMENKES

Periode Pengalaman : Tahun 2018

2. Jenis Pengalaman : DUTA WISATA KOTA SUBULUSSALAM

Periode Pengalaman : Tahun 2017-2018

Subulussalam, 03 Juli 2021

(HERI GUNAWAN, SKM)

 subulussalam, 03 Juli 2021

Perihal: Permohonan Menjadi

Fasilitator Provinsi Program
SPAM Perdesaan Padat Karya
Tahun Anggaran 2021

Kepada Yth.
Panitia Rekrutmen Fasilitator
SPAM Pedesaan Padat Karya
di –
Banda Aceh
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Heri Gunawan, SKM

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat, tanggal lahir : Simpang kanan, 24 Maret 1993

Alamat : Dusun Mulia, Desa Muara Batu-batu Kec. Rundeng Kota Subulussalam

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : S-1 Kesehatan Masyarakat

Nomor Telepon/HP : 0812 6315 1579

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana
Permukiman Provinsi Aceh untuk dapat diterima menjadi Fasilitator Provinsi pada pelaksanaan Program
SPAM Perdesaan Padat Karya Tahun Anggaran 2021.

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan:

1. Surat Lamaran ditujukan kepada “Panitia Rekrutmen Fasilitator SPAM Perdesaan Padat Karya;
2. Foto berwarna 4 x 6 = 2 lembar;
3. Curriculum Vitae;
4. Surat pernyataan Minat dan mengisi Formulir Pendaftaran (sesuai format terlampir);
5. Surat pernyataan tidak terikat kontrak dengan program lain (Materai Rp.10.000,-);
6. Ijazah dan Transkrip Nilai;
7. Referensi pengalaman kerja Bidang Air Minum/ Pemberdayaan;
8. Sertifikat pelatihan/seminar (apabila ada);
9. KTP dan Surat Keterangan Domisili;
10. NPWP;

Demikian Surat Permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
 (Heri Gunawan, SKM )

CURRICULUM VITAE

1. Nama Heri Gunawan, SKM

2. Tempat, tanggal lahir Simpang Kanan, 24 Maret 1993

3. Pendidikan Terakhir S-1 Kesehatan Masyarakat

4. Pendidikan Non Formal -

Bahasa Inggris Pasif,Bahasa Indonesia

5. Penguasaan Bahasa Inggris dan Bahasa Aktif,Bahasa Daerah Subulussalam Aktif,Bahasa
Indonesia Aceh Aktif

6. Pengalaman Kerja: Enumerator RISKESDAS (KEMENKES)

Tahun 2018

a. Nama Pekerjaan Mengecek Kesehatan Keluarga di 5 Kecamatan

b. Lokasi Pekerjaan Kota Subulussalam

c. Pengguna Jasa KEMENKES (Dinas Kesehatan Aceh)

● Memfasilitasi pelaksanaan pemetaan

sosial dan mengolah data calon
penerima manfaat
●
Melakukan Koordinasi dan komunikasi dengan
pengelolaan kegiatan di tingkat kecamatan dan
desa pada setiap tahapan kegiatan

Melaksanakan Sosialisasi Tentang PHBS

d. Uraian Tugas
Melakukan pendampingan dalam kelembagaan
dan managemen kegiatan

Memfasilitasi KPP dalam penyusunan ROP

( Rencana Operasional dan Pemeliharaan) dan
SOP (Standar Operasional dan Prosedur)

e. Waktu Pelaksanaan

f. Posisi Penugasan

g. Referensi Pekerjaan

Demikian Curriculum Vitae ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
terdapat keterangan yang tidak benar secara sengaja, maka saya siap untuk digugurkan dari proses
seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.
Subulussalam, 03 Juni 2021
Yang membuat pernyataan,

( Heri Gunawan, SKM)