FORMAT B-19

LEMBAR PEMERIKSAAN PROPOSAL BSPS

Desa/Kelurahan : Nanga Kayan
Kabupaten/Kota : Melawi
Provinsi : Kalimantan Barat
Jumlah Calon Penerima Bantuan : 10 orang

Nama Calon Nomor Nilai RAB Kelengkapan, Kebenaran, dan Kesesuaian Disetujui
No Penerima BNBA NIK Alamat
Bantuan BSPS Swadaya Jumlah A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 B1 B2 B3 Ya Tidak

1
DADU
5437 DSN ISTANA KAYAN, RT 003, 20.000.000           
6110024705530001 RW 003
2
HENDRIKUS ALPIUS
5438 DSN ISTANA KAYAN, RT 003, 20.000.000           
6110022008900001 RW 003
3
SUMBUK
5452 DSN ISTANA KAYAN, RT 003, 20.000.000           
6110022404710001 RW 003
4
THOMAS JELIAN
5453 DSN ISTANA KAYAN, RT 003, 20.000.000           
6110010706930002 RW 003
5
HENGKI SAPUTRA
5454 DSN BATU LINTANG, RT 002, 20.000.000           
6110021301000002 RW 004
6
ANDREAS MILI
5457 DSN ISTANA KAYAN, RT 003, 20.000.000           
6110020505610001 RW 003
7
SERATI
5459 DSN ISTANA KAYAN, RT 004, 20.000.000           
6110026002880002 RW 003
8 ROMULUS 5460 DSN ISTANA KAYAN, RT 003, 20.000.000           
SUSANTO 6110090706890001 RW 003
9
SUPRIANUS
5462 DSN KAYAN MENINJAU, RT 20.000.000           
6110020712850001 003, RW 002
10 FRANSISKUS 5464 DSN ISTANA KAYAN, RT 003, 20.000.000           
AMIANUS 6110021407850002 RW 003

Keterangan A6. Surat pernyataan mengikuti program

A1. Surat Permohonan A7. Identifikasi Keswadayaan
A2. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) B1. Lembar verifikasi Calon Penerima Bantuan
A3. Salinan Kartu Keluarga (KK) B2. Rencana Teknis
A4. Slip penghasilan/ Surat pernyataan penghasilan B3. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
A5. Salinan sertifikat tanah atau bukti kepemilikan/penguasaan tanah dari pejabat yang
berwenang
 Pontianak, April 2022
Disetujui oleh, Diverifikasi oleh, Diperiksa oleh, Dibuat oleh,
PPK Rumah Swadaya dan RUK Konsultan Provinsi Ketua Tim Verifikasi Anggota Koordinator/Asisten
Tim Verifikasi Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota

Rahmat, ST, MM Fajiarsih Larasasti, S.T Arifay Saini, ST, M.Eng Evinsyah Putra Nasution, ST RUDIANTO, S.ST
NIP. 19640806 198903 1 003 NIP. 19730827 200312 1 005 NIP: 198311042019031002