PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS OMBEN
Jl. Trunojoyo No. 32 Kec Omben 69291 Sampang TELP. (0323) 781153 – 781118
Website : http//:pkm-omben.sampangkab.go.id Email : puskesmasomben@gmail.com
SAMPANG ( 69291 )

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 440/0575/434.203.200.2/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ITA ROSIANA HELMI

Dokter : Puskesmas Omben

SIP : 446/006/434.102/SIP/I/2015

Menerangkan bahwa

Nama : NORA APRILIA WULANDARI

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir : Sampang, 26 April 2000

Alamat : Jl. Imam Bonjol

Pekerjaan : Analis Kesehatan

Golongan Darah :O

Tinggi Badan : 150 Cm

Berat Badan : 46 Kg

Tekanan Darah : 110/70 Mmhg

Surat keterangan pemeriksaan kesehatan ini dapat dipergunakan untuk Persyaratan BLUD

(tidak dilakukan pemeriksaan RAPID TEST/SWAB PCR).

Sampang 22 Maret 2023

Dokter Pemeriksa

dr. ITA ROSIANA HELMI

NIP. 19830515 201101 2 005