II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar SEKOLAH DASAR NEGERI NO 3 23-06-2004 NI KETUT

1 SERIRIT - BULELENG (KAB) 22 Dd 0006792 SUGANDIKA. A.Ma.Pd

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA 23-06-2007

2 SLTP NEGERI NO 1 SERIRIT - BULELENG (KAB) DN-22 Dl 1459683 Drs. CENING JONI

SEKOLAH MENENGAH ATAS 26-04-2010

3 SLTA NEGERI NO 1 SERIRIT - BULELENG (KAB) DN-22Ma 0006941 Drs. Putu Widiarsa

Ns. I Made Sundayana,

SEKOLAH TINGGI ILMU P03-0019/SMS- 13-09-2014
4 S-1/Sarjana KESEHATAN MAJAPAHIT C BULELENG (KAB) S.Kep.,M.Si - S.Kep
279/09/2014

SEKOLAH TINGGI ILMU 31-10-2015 I MADE SUNDAYANA,

5 S-1/Sarjana KESEHATAN BULELENG B BULELENG (KAB) N01-082/SB/X/2015 S.Kep.,Ns.,M.Si Ns. -

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

870/12.186/Dink
Ahli Pertama - dr. I Gusti Nyoman
1 RSUD TANGGUWISIA 01-03-2016 31-12-2016 1200000 es/2016 01-03-2016
Perawat Mahapramana

Ahli Pertama - 870/01.240/I/20 dr. I Gusti Nyoman

2 RSUD TANGGUWISIA 06-01-2017 31-12-2017 1200000 17 06-01-2017
Perawat Mahapramana

Ahli Pertama - 870/1247/I/2018 dr. I Gusti Nyoman

3 RSUD TANGGUWISIA 02-01-2018 31-12-2018 1500000 02-01-2018
Perawat Mahapramana

Ahli Pertama - 870/780/I/2019 dr. I Gusti Nyoman

4 RSUD TANGGUWISIA 02-01-2019 31-12-2019 1500000 02-01-2019
Perawat Mahapramana

Ahli Pertama - 870/110/I/2020 dr. I Gusti Nyoman

5 RSUD TANGGUWISIA 02-01-2020 31-12-2020 2150000 02-01-2020
Perawat Mahapramana

Ahli Pertama - 870/808/I/2021 dr. I Gusti Nyoman

6 RSUD TANGGUWISIA 04-01-2021 31-12-2021 2150000 04-01-2021
Perawat Mahapramana
 Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

Ahli Pertama - 870/690/I/2022 dr. Sucipto, S.Ked.,MAP

7 RSUD TANGGUWISIA 03-01-2022 31-12-2022 2350000 03-01-2022
Perawat

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

5108-KW-
5108026207930001 BULELENG (KAB), RSUD
1 Putu Nina Haritastia
22-07-1993
Bidan
TANGGUWISIA
Menikah 25042019-0010 11-03-2019 Hidup

2. Anak
 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

BULELENG (KAB), 12-12-

1 5108025212190001 Putu Honey Pratastia Harlinka
2019
Belum / Tidak Bekerja Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

BULELENG (KAB), 18-05-

1 5108021805640002 Ketut Pramudia
1964
Pensiunan PNS Hidup

BULELENG (KAB), 14-03-

2 5108025403690003 Ketut Ariani
1969
Mengurus Rumah Tangga Hidup

4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

DENPASAR (KOTA), 14-09-

1 5108021409960001 Kadek Butros Manora
1996
Pelaut Hidup
 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

BULELENG (KAB), 17-07-

2 5108025707090001 Komang Kori Pranika
2009
Pelajar / Mahasiswa Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

BULELENG (KAB), 31-12-

1 Ketut Sarjana
1964
Perangkat Desa Meninggal

BULELENG (KAB), 24-04-

2 5108026404710001 Luh Nik Wisnawa
1971
Mengurus Rumah Tangga Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai
Ns. Ni Wayan Dewi Tarini.
1 PPNI Anggota Biasa 04-01-2018 31-12-2027 BULELENG (KAB)
S.Kep., M.Kes
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/YANMAS/414/I/YAN.2.3./2023/INTELKAM 17-01-2023 I Nengah Simpen, S.H

2. Surat Keterangan Sehat 194/REG/2023 / 182/MENT/REG/2023 17-01-2023 Rizani / I Komang Gunawan Landra

3. Surat Keterangan Bebas Napza 182/NAR/REG/2023 17-01-2023 I Komang Gunawan Landra

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,22 Januari 2023

Yang membuat

Materai

(PUTU PRAN HANTHER)