KASUS FIKTIF LUKA BAKAR

Yang diampu untuk memenuhi Tugas Mata Kuliah

Dosen Pengampu

Suriani Ginting S.Kep, Ns, M.Kep

Oleh

Kelompok 4 A

1. RIZKON FADILAH (P07520221039)

2. RUTH SUHENI SEPTIANA ROULI SINAGA (P07520221040)
3. RUTH VERNANDA SIMATUPANG (P07520221041)
4. SEPTIANI ASTRIA NINGSIH LINGGA (P07520221042)
5. SISKA APSARI NAPITUPULU (P07520221043)
6. STHEPANY IRMAYANTY SITUMEANG (P07520221044)
7. SUSY AFRYANTY BUTARBUTAR (P075202210450)
8. SYAUQI BILIENDRI (P07520221046)
9. THERESIA BENEDICTA LAUDIA GULTOM (P07520221047)
10. WINA BR GINTING (P07520221048)
11. YUNITA INDAH SARI SIRINGO –RINGO (P07520221050)

JRUSAN KE[PERAWATAN POLTEKKES KEMENKES MEDAN

SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

T.A 2022/2023
Tn A berusia 18 tahun bersama orang tua nya datang ke poli klinik luka, mengeluh nyeri di
sekitar area luka bakar ekstremitas atas dan kaki kanan, pasien mengatakan kaki dan tangan nya
seperti tertusuk tusuk. Pasien tampak lemah, sulit beraktuvitas, Gelisah, meringis memegang
area nyeri, skala nyeri 6, ADL dibantu, TTV: TD: 130/60 mmHg, N: 81x/menit, S: 36 derajat C,
RR: 20 x/menit

A. Format Pengkajian

Nama Pasien :TnA.T

Ruang/Kamar : ASOKA / D1

DiagnosaMedis :COMBUTIO

No. MedicalRecord : 513263

Tanggal Pengkajian : 23 - 05 – 2022 Jam : 12.00

Masuk RumahSakit : 22 - 05 – 2022 Jam :16.03

Identitas Pasien

Nama Pasien :Tn.T

Jenis Kelamin :Laki-laki Jam : 12.00

Umur/Tanggal Lahir :18 tahun/ 24-04-2001

Status Perkawinan : Belum Kawin

Agama : Kristen Protestan

Suku Bangsa :Indonesia/Batak

Pendidikan Terakhir : SD

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jalan Krakatau no 143

Identitas Penanggung

Nama : Ny. M .A

Pekerjaan : Petani

Jenis Kelamin : Perempuan

Hubungan dengan klien : Ibu Kandung

Alamat : Jalan Krakatau no 143

Riwayat Kesehatan

1. KeluhanUtama
• Kapan: pasien mengeluh nyeri di sekitar are luka bakar,
• Lokasi: di kedua ekstremitasatas dan kaki kanan
2. RiwayatKeluhan Utama
• Mulai timbulnya keluhan: Saat kaji klien mengatakan perutnya terasa nyeri pada luka
operasi hari ( pertama )
• Sifatkeluhan:pasien mengatakan kaki dan tangan terasa seperti tertusuk – tusuk
• Lokasi : di kedua ekstremitas atas dan kaki kanan
• Keluhan lain yang menyertai: pasien mengatakan lemas bahwa keterbatasan mobilisasi.
• Faktor pencetus yang menimbulkan serangan : resiko kecelakaan kerja, buruh bangunan
bekerja dekat dengan sumber arus listrik daya besar. ( tersengant arus listrik )
• Apakah keluhan bertambah/berkurang pada saat-saat tertentu (saat-saat mana) Pasien
mengatakan keluhannya berkurang saat berbaring dan keluhan bertambah saat merubah
posisi tidur
• Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan klien melakukan napas dalam
Setelah dilatih petugas.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya
• Riwayat penyakit yang pernah diderita : tidak kada
• Riwayat Alergi ; tidak ada
• Riwayat Operasi : tidak pernah
4. Kebiasaan
• Merokok
o Ya: Jumlah: I bungkus, waktu sudah 3 tahun
• Minum alkohol
o Ya: Jumlah:, waktu * tidak
• Minum kopi :
o Ya: Jumlah: 2 gelas, waktu lamanya 2 tahun
 • Minum obat-obatan
o Tidak

Pemeriksaan Fisik

1. Tanda – Tanda Vital

a. Tekanan darah: 120/60 mmHg
b. Nadi : 80 x/ m
c. Pernapasan : 18 x / m
d. Suhu badan :37oC

2. Kepala dan leher

• Kepala :
- Sakit kepala : Tidak (√ ) Iya ( )
- Bentuk , ukuran dan posisi: Abnormal ( ) Normal (√)
- Lesi : Tidak ada ( ) Ada(√)
- Masa : Tidak Ada (√) Ada ( )
- Observasi Wajah : Asimetris () Simetris (√)

• Penglihatan :
- Konjungtiva : Animis () tidak(√)
- Sklera : Tidak (√) Ya ()
- Pakai kacamata : Tidak (√) Ya ()
- Penglihatan kabur : Tidak (√) Ya ()
- Nyeri : Tidak Ada
- Peradangan : Tidak Ada
- Operasi : Tidak Pernah

• Pendengaran:
- Gangguan pendengaran : Tidak (√) Ya ()
- Nyeri : Tidak (√) Ya ()
- Peradangan : Tidak (√) Ya()

• Hidung
- AlergiRhinnitus : Tidak (√) Ya, ()
- RiwayatPolip : Tidak(√) Ya ()
- Sinusitis : Tidak (√) Ya, ()
- Epistaksis : Tidak (√) Ya ()

• Tenggorokan dan mulut

 - Keadaan gigi : Tidak tampak bersih (√) Ya ()
- Caries : Tidak (√) Ya, ()
- Memakai gigi palsu : Tidak (√) Ya ()
- Gangguan bicara : Tidak (√) Ya ()
- Gangguan menelan : Tidak (√) Ya ()
- Pembesaran kelenjar leher : Tidak (√) Ya ()

3. Sistem Kardiovaskuler

- Nyeri Dada : Normal (√) Abbnormal ()

- Inspeksi :

 Kesadaran/ GCS : Composmentis= E 4. V= 5, M- 6 = 15

 Bentuk dada : Normal (√) Abnormal ()
 Bibir : Sianosis () Normal (√)
 Kuku : Sianosis () Normal (√)
 Capillary refill : Sianosis () Normal (√)
 Tangan : Edema () Normal (√)
 Kakii : Edema () Normal (√)
 Sendi : Edema () Normal (√)

- Ictuscordis/Apkal pulse : Teraba (√) Tidak Teraba ()

- Vena jugularis : Teraba () Tidak Teraba (√)

- Perkusi
 Pembesaran Jantung : Normal (√) Abnormal ()
- Auskultasi
 BJ I :Abnormal () Normal (√)
 BJ II :Abnormal () Normal (√)

4. Sstem Respirasi
- Keluhan : tidak ada
- Inspeksi
Jejas : ya ( ) tidak (√)
Bentuk dada : Abnormal ( ) Normal (√)
Jenis pernafsan : abnormal () Normal (√ ¿
Irama nafas : Teratur ( ) Tidak teratur (√)
Retraksi otot pernafasan : ya ( ) Tidak (√)
Penggunaan alat bantu pernafasan ya ( ) Tidak (√)
 - Perkusi : cairan ( ) : ya () Tidak (√)
Udara : ya ( ) Tidak (√)
Massa Ya ( ) Tidak (√)

- Aukskultasi :
Inspirasi : Normal ( √) Abnormal ( )
Ekspirasi : Normal (√) Abnormal ( )
a. Ronchi : Ya ( ) Tidak ( √)
b. Wheezing : Ya ( ) Tidak (√)
c. Krepitasi : Ya ( ) Tiidak (√)
d. Farles : Ya ( ) Tidak (√)

Clubbing finger : Normal ( √) Abnormal ()

5. Sistem pencernaan
a. Keluhan : klien mengatakan nyeri di bagian perut
b. Inspeksi
- Turgor kulit : Abnormal ( ) Normal (√)
- Keadaan bibir : Lembab ( ) Kering ( √)
- Keadaan rongga mulut
Warna mukosa : Merah muda
Luka/ pendarahan : Ya ( ) Tidak (√)
Tanda tanda radang: Ya ( ) Tidak (√)
Keadaan gusi : Abnormal ( ) Normal (√)
- Keadaan abdomen
Warna kulit : coklat
Luka : Ya ( ) Tidak ( √)
Pembesaran : Abnormal( ) Normal(√)
- Keadaan rectal
Luka : Ya ( ) Tidak (√)
Perdarahan : Ya ( ) Tidak (√)
Hemoroid : Ya ( ) Tidak (√)
Lecet /tumor/ bengkak : Ya ( ) Tidalk (√)
c. Aukskultasi :
Bisingusus /peristaltk : 33x/menit /baik
d. Perkusi :
cairan : cairan abnormal ( ) Normal (√)
Udara : abnormal ( ) Normal (√)
Massa : Abnormal ( ) Normal (√)

6. Sistem persyarafan
 a. Keluhan : nyeri pada area luka
b. Tingkat kesadaran : Composmentis GCS (E/M/V ) : 15
c. Pupil : Isokor (√) Anisokoria ()
d. Kejang : Abnormal () Normal (√)
e. Jenis Kelumpuhan ; Ya () Tidak (√)
f. Parestisia : Ya () Tidak (√)
g. Koordnasi Gerak : Abnormal () Normal (√)
h. Cranial Nerves : Abnormal () Normal (√)
i. Reflexes : abnormal () Normal (√)
7. Sistem Musculosketetal
a. Keluhan : Hambatan Mobilitas fsik
b. Kelainan ekstermitas: Ada () Tidak Ada (√)
c. Nyeri Otot : Ada (√) Tidak Ada ()
d. Nyeri Sendi ; Ada () Tidak Ada (√)
e. Refleksi Sendi : Abnormal () Normal (√)
f. Kekuatan Otot : Atropi () Hipertropi () Normal (√)
8. Sistem integument
a. Rash : Ada () Tidak Ada (√)
b. Lesi : Ada (√) Tidak Ada ()
c. Turgor : Baik ( warna cokelat)
d. Kelembapan : Abnormal () Normal (√)
e. Petechie : Ada () Tidak Ada (√)
9. Sistem Perkemihan
a. Gangguan : Kencing Menetes () Kontnensia () Retensi ()
b. Alat Bantu (kateter ) : Ya () Tidak (√)
10. Sistem endoktrin
a. Keluhan : Tidak Ada
b. Pembesaran Kelenjar : Ada () Tidak Ada (√)
11. Sistem Reproduksi
a. Keluhan : Tidak ada
b. Pembesaran prostat : Ada () Tidak Ada (√)
12. Pola Kegiatan Sehari-hari
a. Nutrisi
o Kebiasaan :
 Pola Makan : Teratur
 Frekuensi Makan ; 3x sehari
 Nafsu Makan : baik
 Makanan Pantangan : Tidak Ada
 Jumlah minuman daam sehari : 300 cc
 Berat Badan ; sebelum sakit (40 kg )
 setelah sakit (38)
 Tinggi Badan : 155 cm

b. Eliminasi
o Buang Air Kecil
 Kebiasaan (Pasien memakai kateter fawally)
Frekuensi ; terasang Kateter
Warna ; Kuning
Bau : Khas
Jumlah/hari : ≤1500 cc
 Perubahan selama sakit ; lebih banyak melalui kateter
o Buang Air Besar (BAB)
 Kebiasaan : 1x sehari
Warna : Coklat
Konsisten : Lembik
 Perubahan selama sakit : BAB dibantu oleh keluarga
 Olahraga dan aktifitas
Kegiatan olahraga yang disukai ; Sepak bola
Apakah olahraga sering dilakukan ; kadang-kadang
o Istirahat dan Tidur
 Tidur malam : 21.00
 Bangun : 04.00
 Tidur siang ; 14.00
 Bangun tidur siang ; 15.00

B. ANALISA DATA

N DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

O KEPERAWATAN
1 Ds: Agen cedera kimiawi(luka Nyeri akut
pasien mengeluh bakar)
nyeri di sekitar area
luka bakar
Do:
pasien tampak
lemah Gelisah,
meringis
Memegang area
nyeri skala nyeri
 6(1-10) TD:130/60
mmhg N:81x/m
S:360 c RR: 20x/m
2 Ds: Kerusakan permukaan Gangguan integritas kulit
Pasien mengatakan kulit
ada luka di kaki dan
tangan
Do:
Tampak luka di tangan
dan kaki Terpapar Nyeri
TD:130/60 mmhg
N:81x/m S:360 c
RR:20x/m
3 Ds: Gangguan mobilitas Intoleransi Fisik
pasien mengeluh sulit fisik
beraktivitas karena
luka
Do:
Tampak lemah Terus
berbaring ADL
dibantu Kekuatan
otot 2/3
TD:130/60mmhg
N:81x/m S:360 c
RR:20x/m

DIAGNOSA KEPERAWATAN:

1. Nyeri akut b/d agen cedera kimiawi (Luka bakar)

2. Kerusakan integritas kulit b/d cedera kimawi (Luka bakar)
3. Gangguan mobilitas fisik b/d intoleransi aktivitas

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

N DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

O
1 Nyeri akut b/d agen cedera kimawi Domain: 12 kenyamanan Domain
(luka bakar) Kelas 1: kenyamanan fisik 1:fisiologis dasar
Kode :00132 Nyeri akut Kelas E:
Goal: pasien bebas dari Promosi
nyeri selama masa kenyamanan
perawatan
fisik
Objektif: Dalam jangka Kode :1400
Manajemen
 waktu 3x24 jam pasien nyeri
bebas dari nyeri dengan Intervensi:
kriteria hasil: - Kaji nyeri
NOC(1605):Manajemen secara
nyeri komprehensif
- (160510) menganalisis
- Pertahankan
skala nyeri
(160503)mengidentifikasi tirah baring
tanda dan gejala nyeri selama fase akut
- (160505)menggunakan - Berikan
analgesik sesuai anjuran lingkungan yang
nyaman bagi
pasien
- Ajarkan teknik
relaksasi untuk
mengurangi
nyeri
- Kolaborasi
pemberian
analgesik -
Dorong pasien
untuk memantau
nyeri sendiri
dengan tepat.
2 Kerusakan inetgrias kulit b.d cedera Domain 11 : keamanan NIC:Pressure
kimiawi (luka bakar) dan kenyamanan manajement
1. Anjurkan
Kelas 2: infeksi pasien untuk
Kode 00046:kerusakan menggunakan
integritas kulit pakaian yang
longgar
Goal: integritas kulit 2. Observasi
kembali membaik luka
selama masa perawatan 3. Lakukan
perawatan luka
Objektif: Dalam jangka dengan teknik
waktu 3x24 jam steril 4. Ajarkan
integritas kulit membaik pada keluarga
dengan kriteria hasil: tentang
- Tidak ada tanda – perawatan luka
tanda cedera termal 5. Pantau
- Tidak ada tanda – tandatanda vital
tanda infeksi
- Integritas kulit
membaik
- Tidak ada nekrosis
3 Gangguan mobilitasfisik b/d Domain 4: Domain 1:
intoleransi aktivitas aktivitas/istirahat fisiologis dasa
Kelas 2:aktivitas /latihan
Kelas A:
Gangguan mobilitas Aktivitas dan
fisik kode 0206 latihan
Intervensi:
Goal: gangguan 1. Tentukan
mobilitas fisik teratasi keterbatasan
selama masa perawatan gerak dan
efisiensi pada
Objektif: Dalam jangka fungsi sendi
waktu 3x24 jam 2. Tentukan
mobilitas fisik teratasi tingkat motivasi
dengan kriteria hasil: pasien untuk
outcomes 0206 gerakan menjaga dan
sendi mengendalikan
- Jari fungsi sendi
jempol,pergelangan,siku, 3. Jelaskan pada
bahu, pergelangan pasien atau
kaki,lutut ,panggul. keluarga tujuan
rencana dari
latihan bersama
4. Pantau lokasi
dan sifat tidak
nyamankan
5. Mulai langkah
pengendalian
nyeri sebelum
latihan bersama
6. Ajarkan
pasien
bagaimana cara
melatih ROOM
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Dx kep Hari/tgl jam Tindakan Evaluasi

.
1. Nyeriakutb/d Senin 07.30 - Kajinyeri S: pasien
Agen cedera 27 Mei secara Mengeluh
komprehensif masih
kimiawi(luka 2022 - Pertahankan Merasakan
tirah baring nyeri
bakar) selama fase
14.00 O:masih
akut
- Berikan Meringis skala
lingkungan Nyeri 5(1-10)
yang nyaman
bagi pasien A:masalah
- Ajarkan
21.00 teknik Belum teratasi
relaksasi
untuk P:intervensi
mengurangi dilanjutkan
nyeri
- Kolabor
asi
pemberi
anan
algesik
- Dorong
pasien untuk
memantau
 nyeri sendiri
dengan tepat.

2. Kerusakan Senin 27 07.20 - Anjurkan S:pasien

inetgriaskulit Mei 2022 pasien untuk Mengeluh ada
b.dcedera menggunakan Luka
kimiawi pakaian yang
longgar O: masih
(lukabakar)
- Monitor tampak luka
kulitakan
adanya TD:120/80
kemerahan Mmhg
- Observasi luka
14.00 Lakukan A; Masalah
perawatan luka Belum Teratasi
dengan teknik
steril
- Ajarkan pada P: Intervensi
keluarga tentang lanjutkan
21.00 luka dan
perawatan luka
- Pantau tanda
tanda vital
3 Gangguan mobilitas Senin, 27 07.30 - Tentukan keterbatasan S:pasien
fisik b/d intoleransi Mei 2022 gerak dan efisiensi pada mengeluh masih
aktivitas
fungsi sendi
sulit
- Tentukan tingkat beraktivitas
motivasi pasien untuk
dan mengendalikan
14.00 fungsi sendi O: tampak

- Jelaskan pada pasien berbaring ADL

atau keluarga tujuan dibantu
rencana dari latihan
bersama
A:masalah
- Pantau lokasi dan sifat belum teratasi
21.00 tidak nyamanan

- Mulai langkah P: intervensi

pengendalian nyeri dilanjutkan
sebelum latihan bersama

- Ajarkan pasien
bagaimana cara melatih
ROOM menjaga