Kop PT

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGIKUTI RANGKAIAN ACARA

WORKSHOP PEMBELAJARAN DIGITAL TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ....................................................................................
NIDN : ....................................................................................
Perguruan Tinggi : ....................................................................................
Program Studi : ....................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mengikuti seluruh rangkaian acara Workshop
Pembelajaran Digital batch ..(1/2/3)*) sampai selesai selama tiga hari penuh, terhitung mulai
tanggal ........ (19 s.d. 21 Juni 2023 / 26 s.d. 28 Juni 2023 / 12 s.d. 14 Juli 2023)*) dan
mengikuti tata tertib yang telah ditetapkan oleh panitia workshop. Jika Saya tidak memenuhi
komitmen yang sudah disepakati maka Saya siap menerima sanksi dari Direktorat
Pembelajaran dan Kemahasiswaan, Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Riset, dan
Teknologi.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar dan
tanpa paksaan dari pihak manapun

………………, ……………….2023
Mengetahui Pimpinan Langsung Dosen Peserta Workshop,

Stempel dan Ttd

(…………………………………) (………………………………….)
NIP/NIDN NIP/NIDN

*) Hapus yang tidak perlu