PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WINONG I
Jl.P Diponegoro Km 0,5 Winong Telp. 0295-4105457 KP. 59181
puskesmaswinong1.pati@gmail.com puskesmaswinong1
Puskesmas Winong I 082314567878

PELAPORAN PEMBINAAN JARINGAN DAN JEJARING

UPT PUSKESMAS WINONG I

Nama Sarana Kesehatan :

Alamat Sarana Kesehatan :
Tanggal Pembinaan :

A. Perijinan :

1. Surat Izin Operasional : ....................................................

2. Nama Penanggung Jawab :
3. Alamat Penanggung Jawab :
4. No. STR Penanggung Jawab : ....................................................
5. No. SIP Penanggung Jawab : ....................................................

B. Sarana Prasarana :
Ruang Tindakan : ADA / TIDAK ADA BERSIH / TIDAK BERSIH
Ruang Perawatan : ADA / TIDAK ADA BERSIH / TIDAK BERSIH
Ruang Farmasi : ADA / TIDAK ADA BERSIH / TIDAK BERSIH
Ruang Laboratorium : ADA / TIDAK ADA BERSIH / TIDAK BERSIH
Ruang Dapur : ADA / TIDAK ADA BERSIH / TIDAK BERSIH
Kamar Mandi : ADA / TIDAK ADA BERSIH / TIDAK BERSIH
Identitas Ruangan : ADA / TIDAK ADA BERSIH / TIDAK BERSIH

C. Ketenagaan
N Nama Tenaga Jenis tenaga No. Surat Tanda No. Surat izin kerja
o Register
1
2
3
4
5
6

D. Peralatan
No Nama ADA TIDAK ADA
1 Oksigen
2 Infus set
3 Safety Box
4 Tempat sampah tertutup medis
5 Tempat sampah tertutup non medis
6 Obat-obatan emergency
7 Peralatan Lainnya
8 Sterilisasi Alat
9 Pemadam Kebakaran
 E. Administrasi
No Nama ADA TIDAK ADA
1 Medical Record (RM)
2 Formulir inform consent
3 Formulir Resep
4 Formulir Rujukan
5 Buku Register
6 Buku Stock Obat

F. Pelaporan Data Kesakitan:

No Nama Ya TIDAK
1 Dinas Kesehatan setiap bulan
2 Puskesmas setiap bulan

G. SARAN / MASUKAN

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Winong,…………………………2023.
Petugas :

1. ( )

2. ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAKENAN
Jl. Jakenan – Jaken KM. 1 Kode Pos 59182
No. Telp. (0295) 4749004 email : pkmjakenan@gmail.com

PELAPORAN PEMBINAAN JARINGAN DAN JEJARING

UPT PUSKESMAS JAKENAN

Nama Sarana Kesehatan : PUSTU KEDUNGMULYO

Alamat Sarana Kesehatan : DS. KEDUNGMULYO
Tanggal Pembinaan :

A. Perijinan :

1. Surat Izin Operasional : ....................................................

2. Nama Penanggung Jawab : SRI PURWANTI
3. Alamat Penanggung Jawab : DS. KEDUNGMULYO
4. No. STR Penanggung Jawab : ....................................................
5. No. SIP Penanggung Jawab : ....................................................

B. Sarana Prasarana :
Ruang Tindakan : ADA / TIDAK ADA BERSIH / TIDAK BERSIH
Ruang Perawatan : ADA / TIDAK ADA BERSIH / TIDAK BERSIH
Ruang Farmasi : ADA / TIDAK ADA BERSIH / TIDAK BERSIH
Ruang Laboratorium : ADA / TIDAK ADA BERSIH / TIDAK BERSIH
Ruang Dapur : ADA / TIDAK ADA BERSIH / TIDAK BERSIH
Kamar Mandi : ADA / TIDAK ADA BERSIH / TIDAK BERSIH
Identitas Ruangan : ADA / TIDAK ADA BERSIH / TIDAK BERSIH

C. Ketenagaan
N Nama Tenaga Jenis tenaga No. Surat Tanda No. Surat izin kerja
o Register
1
2
3
4
5
6

D. Peralatan
No Nama ADA TIDAK ADA
1 Oksigen
2 Infus set
3 Safety Box
4 Tempat sampah tertutup medis
5 Tempat sampah tertutup non medis
6 Obat-obatan emergency
7 Peralatan Lainnya
8 Sterilisasi Alat
9 Pemadam Kebakaran

E. Administrasi
No Nama ADA TIDAK ADA
1 Medical Record (RM)
2 Formulir inform consent
3 Formulir Resep
4 Formulir Rujukan
5 Buku Register
6 Buku Stock Obat

F. Pelaporan Data Kesakitan:

No Nama Ya TIDAK
1 Dinas Kesehatan setiap bulan
2 Puskesmas setiap bulan

G. SARAN / MASUKAN

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

JAKENAN,…………………………20…….
Petugas :

1. ( )

2. ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAKENAN
Jl. Jakenan – Jaken KM. 1 Kode Pos 59182
No. Telp. (0295) 4749004 email : pkmjakenan@gmail.com

PELAPORAN PEMBINAAN JARINGAN DAN JEJARING

UPT PUSKESMAS JAKENAN

Nama Sarana Kesehatan : …………………………………………...

Alamat Sarana Kesehatan : DS………………………………………..
Tanggal Pembinaan :

A. Perijinan :

1. Surat Izin Operasional : ....................................................

2. Nama Penanggung Jawab : ……………………………………..
3. Alamat Penanggung Jawab : DS…………………………………
4. No. STR Penanggung Jawab : ....................................................
5. No. SIP Penanggung Jawab : ....................................................

B. Sarana Prasarana :
Ruang Tindakan : ADA / TIDAK ADA BERSIH / TIDAK BERSIH
Ruang Perawatan : ADA / TIDAK ADA BERSIH / TIDAK BERSIH
Ruang Farmasi : ADA / TIDAK ADA BERSIH / TIDAK BERSIH
Ruang Laboratorium : ADA / TIDAK ADA BERSIH / TIDAK BERSIH
Ruang Dapur : ADA / TIDAK ADA BERSIH / TIDAK BERSIH
Kamar Mandi : ADA / TIDAK ADA BERSIH / TIDAK BERSIH
Identitas Ruangan : ADA / TIDAK ADA BERSIH / TIDAK BERSIH

C. Ketenagaan
N Nama Tenaga Jenis tenaga No. Surat Tanda No. Surat izin kerja
o Register
1
2
3
4
5
6

D. Peralatan
No Nama ADA TIDAK ADA
1 Oksigen
2 Infus set
3 Safety Box
4 Tempat sampah tertutup medis
5 Tempat sampah tertutup non medis
6 Obat-obatan emergency
7 Peralatan Lainnya
8 Sterilisasi Alat
9 Pemadam Kebakaran

E. Administrasi
No Nama ADA TIDAK ADA
1 Medical Record (RM)
2 Formulir inform consent
3 Formulir Resep
4 Formulir Rujukan
5 Buku Register
6 Buku Stock Obat

F. Pelaporan Data Kesakitan:

No Nama Ya TIDAK
1 Dinas Kesehatan setiap bulan
2 Puskesmas setiap bulan

G. SARAN / MASUKAN

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

JAKENAN,…………………………20…….
Petugas :

1. ( )

2. ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAKENAN
Jl. Jakenan – Jaken KM. 1 Kode Pos 59182
No. Telp. (0295) 4749004 email : pkmjakenan@gmail.com

PELAPORAN PEMBINAAN JARINGAN DAN JEJARING

UPT PUSKESMAS JAKENAN

Nama Sarana Kesehatan : PUSLING………………………………

Alamat Sarana Kesehatan : DS………………………………………
Tanggal Pembinaan :

A. Perijinan :

1. Surat Izin Operasional : ....................................................

2. Nama Penanggung Jawab : MINTAYA
3. Alamat Penanggung Jawab : …………………………………….
4. No. STR Penanggung Jawab : ....................................................
5. No. SIP Penanggung Jawab : ....................................................

B. Sarana Prasarana :
Ruang Tindakan : ADA / TIDAK ADA BERSIH / TIDAK BERSIH
Ruang Perawatan : ADA / TIDAK ADA BERSIH / TIDAK BERSIH
Ruang Farmasi : ADA / TIDAK ADA BERSIH / TIDAK BERSIH
Ruang Laboratorium : ADA / TIDAK ADA BERSIH / TIDAK BERSIH
Ruang Dapur : ADA / TIDAK ADA BERSIH / TIDAK BERSIH
Kamar Mandi : ADA / TIDAK ADA BERSIH / TIDAK BERSIH
Identitas Ruangan : ADA / TIDAK ADA BERSIH / TIDAK BERSIH

C. Ketenagaan
No Nama Tenaga Jenis tenaga No. Surat Tanda No. Surat izin kerja
Register
1
2
3
4
5
6

D. Peralatan
No Nama ADA TIDAK ADA
1 Oksigen
2 Infus set
3 Safety Box
4 Tempat sampah tertutup medis
5 Tempat sampah tertutup non medis
6 Obat-obatan emergency
7 Peralatan Lainnya
8 Sterilisasi Alat
9 Pemadam Kebakaran

E. Administrasi
No Nama ADA TIDAK ADA
1 Medical Record (RM)
2 Formulir inform consent
3 Formulir Resep
4 Formulir Rujukan
5 Buku Register
6 Buku Stock Obat

F. Pelaporan Data Kesakitan:

No Nama Ya TIDAK
1 Dinas Kesehatan setiap bulan
2 Puskesmas setiap bulan

G. SARAN / MASUKAN

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

JAKENAN,…………………………20…….
Petugas :

1. ( )

2. ( )