SURAT PERNYATAAN PEMBATALAN HAJI

Bismillahirrohmanirrohim

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :

Alamat :

Istri / Anak dari :

NAMA :

Alamat :

Dengan ini memohon untuk membatalkan Keberangkatan Haji Suami/Ayahanda saya, yang akan
berangkat Haji pada tahun 2015 M / 1436 H, dikarenakan sakit ( ................................................ )

Demikianlah surat permohonan pembatalan Haji ini saya buat, dan saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

(...................................................)