LAMPIRAN I

NOTA RETUR PERATURAN MENTERI

KEUANGAN NOMOR 65/
Nomor: 1702/NT/SRG/2304217916 PMK.03. / 2010 TENTANG
TATA CARA
PENGURANGAN PAJAK
PERTAMBAHAN NILAI ATAU
(Atas Faktur Pajak Nomor 010.005-22.36188122 Tanggal 08-JUN-2022) PAJAK PERTAMBAHAN
NILAI DAN PAJAK
PENJUALAN ATAS BARANG
MEWAH ATAS BARANG
KENA PAJAK YANG
DIKEMBALIKAN DAN PAJAK
PERTAMBAHAN NILAI ATAS
JASA KENA PAJAK YANG
DIBATALKAN
PEMBELI BKP
Nama : LUKMAN WINARDI (APOTIK MALEO)
Alamat : JL.KESEHATAN NO.34 RT 02 RW III KAMPUNG BARU
NPWP : 09.976.920.0-951.000

KEPADA PENJUAL
Nama : PT. ENSEVAL PUTERA MEGATRADING Tbk.
Alamat : Jl. Pulo Lentut No 10 Kawasan Industri Pulo Gadung Jakarta Timur
NPWP : 01.342.572.3-054.000

Harga Satuan
No. Harga Jual BKP
Macam dan Jenis BKP Kuantum* Menurut Faktur
Urut (Rp)
Pajak (Rp)
1 LEVOFLOXACIN 500 MG 2 80,000.00 160,000.00
Potongan 0.00

Jumlah Harga Jual BKP dikembalikan 160,000.00

PPN yang diminta kembali 17,600.00
PPnBM yang diminta kembali

SORONG, 06 April 2023

(S.S.S.S.S.S.S.S.S.S.S)
Lembar ke-1: untuk PKP Penjual
Lembar ke-2: untuk Pembeli
Lembar ke-3: untuk KPP tempat Pembeli terdaftar (dalam hal Pembeli bukan PKP)
*) Khusus untuk retur BKP tidak berwujud, kolom ini tidak perlu diisi.
423000249 06-APR-23