VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA PENERIMA BANTUAN

IURAN JAMINAN KESEHATAN (PBI JK) TAHUN 2016

BERITA ACARA HASIL FORUM MUSYAWARAH KECAMATAN

Pada hari ini .................. tanggal .................. bulan .................. tahun 2016, telah
dilakukan kegiatan Forum Musyawarah di wilayah :

Provinsi : ………..…….……………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota* :…………….………………………………………………………………………………
Kecamatan : ……….....………………………………………………………………………………

Berdasarkan hasil kegiatan tersebut diatas, bahwa pada wilayah tersebut telah disepakati
atas hasil pelaksanaan Forum Musyawarah sejumlah :

1. Data Perubahan Prelist Peserta PBI JK : …………KK …….…… Jiwa

2. Data Prelist Keluar Kepesertaan PBI JK : …………KK …….…… Jiwa
3. Data Usulan Peserta Baru PBI JK : …………KK …….…… Jiwa

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

………………, ………………… 2016

CAMAT PETUGAS VERIVALI

( ………………………………………. ) ( ……………………………………………)
Nama, Cap dan Tanda tangan Nama, dan tanda tangan

Keterangan :
- *) coret yang tidak perlu
- Lampiran :
o Daftar Hadir
o Rekapitulasi Data Prelist Keluarga Peserta PBI JK
o Dokumen Lainnya : ………………………………………………………………..