PERNYATAAN PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. Gayuh Prastya Masdiyanto
NIM : 04012721923004
Jurusan/Fakultas : Ilmu Bedah
Institusi : Universitas Sriwijaya
Alamat Rumah : Jl. Pahlawan Komarudin No. 122 RT 013/005 Pulo Gebang,
Cakung. Jakarta Timur
Telp. Rumah/Hp : 0812-8025-9092

Setelah memahami prosedur kegiatan penelitian di RSUP Dr. Mohammad Hoesin

Palembang, maka dengan ini Peneliti menyatakan:
1. Setelah pengambilan data berakhir menyerahkan:
- Lembar pengantar pengambilan data penelitian yang sudah ditanda
tangani dari lokasi
- Membuat laporan sementara (judul, hasil olah data, kesimpulan dan
saran/Bab IV dan V disertai satu set fotocopy surat-surat ijin komplit
tanpa dijilid ke Bagian Pendidikan dan Penelitian) sebelum
dipresentasikan.
2. Meminta surat keterangan selesai penelitian dari RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang (dikoordinir Bagian Pendidikan dan Penelitian) waktu
proses ±1 minggu.
3. Menyerahkan hasil penelitian resmi yang disahkan oleh Institusi Pendidikan
CD 1 (satu) buah untuk Diklit, masing-masing hardcopy lokasi penelitian
dan perpustakaan RSMH Palembang.
4. Jika tahap tersebut tidak kami laksanakan, maka kami setuju bahwa
penelitian dianggap tidak pernah dilakukan RSUP dr. Mohammad Hoesin
Palembang.

Demikianlah kami menyatakan dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Palembang, ……………….
Koordinator Kelompok Substansi Yang Menyatakan
Pendidikan dan Penelitian

TTD & Materai 10000

………………………………………….. Dr. Gayuh Prastya Masdiyanto

NIP …………………………………….. NIM 04012721923004