YAYASAN PENDIDIKAN BUDI UTOMO

STATUS : TERAKREDITASI - A NSS : 304 050 405 053

GADINGMANGU PERAK JOMBANG 61461 JAWA TIMUR TELP. (0321) 860816

BERITA ACARA
PENYELENGGARAAN PENILAIAN AKHIR TAHUN (PAT)
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Pada hari ini .............................tanggal................ Bulan Juni Dua Ribu Dua Puluh Dua
a. Telah diselenggarakan Penilaian Akhir Tahun (PAT) Pkl. ........ sampai.........
Pada Sekolah : SMA BUDI UTOMO PERAK
Ruang : ..........
Kelas : ..........
Jumlah Peserta : ..........
Seharusnya : ...........Orang
Yang Hadir : ...........Orang, yakni nomor :
....................................................................................

Tidak Hadir : ...........Orang, yakni nomor :

.....................................................................................

b. Sampul Soal .................................*) dengan nomor kode..........................**)

telah dibuka di Ruang PAT dengan disaksikan oleh peserta berisi naskah sebanyak .......eksp.
Berita acara sebanyak ........ eksp. daftar hadir sebanyak ....eksp. dan lembar
jawaban sebanyak .... eksp. Sebelum dibuka sampul naskah soal dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan PAT .....................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

YANG MEMBUAT BERITA ACARA :

Pengawas I Pengawas II

1. Tanda tangan :......................... 2. Tanda tangan :.....................

 YAYASAN PENDIDIKAN BUDI UTOMO

STATUS : TERAKREDITASI - A NSS : 304 050 405 053

GADINGMANGU PERAK JOMBANG 61461 JAWA TIMUR TELP. (0321) 860816

BERITA ACARA
PENYELENGGARAAN PENILAIAN AKHIR TAHUN (PAT)
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Pada hari ini .............................tanggal................ Bulan Juni Dua Ribu Dua Puluh Dua
a. Telah diselenggarakan Penilaian Akhir Tahun (PAT) Pkl. ........ sampai.........
Pada Sekolah : SMA BUDI UTOMO PERAK
Ruang : ..........
Kelas : ..........
Jumlah Peserta : ..........
Seharusnya : ...........Orang
Yang Hadir : ...........Orang, yakni nomor :
....................................................................................

Tidak Hadir : ...........Orang, yakni nomor :

.....................................................................................

b. Sampul Soal .................................*) dengan nomor kode..........................**)

telah dibuka di Ruang PAT dengan disaksikan oleh peserta berisi naskah sebanyak .......eksp.
Berita acara sebanyak ........ eksp. daftar hadir sebanyak ....eksp. dan lembar
jawaban sebanyak .... eksp. Sebelum dibuka sampul naskah soal dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan PAT .....................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

YANG MEMBUAT BERITA ACARA :

Pengawas I Pengawas II

1. Tanda tangan :......................... 2. Tanda tangan :.....................

Nama :......................... Nama :....................

 YAYASAN PENDIDIKAN BUDI UTOMO

STATUS : TERAKREDITASI - A NSS : 304 050 405 053

GADINGMANGU PERAK JOMBANG 61461 JAWA TIMUR TELP. (0321) 860816

BERITA ACARA
PENYELENGGARAAN PENILAIAN AKHIR TAHUN (PAT)
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Pada hari ini .............................tanggal................ Bulan Juni Dua Ribu Dua Puluh Dua
a. Telah diselenggarakan Penilaian Akhir Tahun (PAT) Pkl. ........ sampai.........
Pada Sekolah : SMA BUDI UTOMO PERAK
Ruang : ..........
Kelas : ..........
Jumlah Peserta : ..........
Seharusnya : ...........Orang
Yang Hadir : ...........Orang, yakni nomor :
....................................................................................

Tidak Hadir : ...........Orang, yakni nomor :

.....................................................................................

b. Sampul Soal .................................*) dengan nomor kode..........................**)

telah dibuka di Ruang PAT dengan disaksikan oleh peserta berisi naskah sebanyak .......eksp.
Berita acara sebanyak ........ eksp. daftar hadir sebanyak ....eksp. dan lembar
jawaban sebanyak .... eksp. Sebelum dibuka sampul naskah soal dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan PAT .....................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

YANG MEMBUAT BERITA ACARA :

Pengawas I Pengawas II

1. Tanda tangan :......................... 2. Tanda tangan :.....................

Nama :......................... Nama :....................

 YAYASAN PENDIDIKAN BUDI UTOMO

STATUS : TERAKREDITASI - A NSS : 304 050 405 053

GADINGMANGU PERAK JOMBANG 61461 JAWA TIMUR TELP. (0321) 860816

BERITA ACARA
PENYELENGGARAAN PENILAIAN AKHIR TAHUN (PAT)
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Pada hari ini .............................tanggal................ Bulan Juni Dua Ribu Dua Puluh Dua
a. Telah diselenggarakan Penilaian Akhir Tahun (PAT) Pkl. ........ sampai.........
Pada Sekolah : SMA BUDI UTOMO PERAK
Ruang : ..........
Kelas : ..........
Jumlah Peserta : ..........
Seharusnya : ...........Orang
Yang Hadir : ...........Orang, yakni nomor :
....................................................................................

Tidak Hadir : ...........Orang, yakni nomor :

.....................................................................................

b. Sampul Soal .................................*) dengan nomor kode..........................**)

telah dibuka di Ruang PAT dengan disaksikan oleh peserta berisi naskah sebanyak .......eksp.
Berita acara sebanyak ........ eksp. daftar hadir sebanyak ....eksp. dan lembar
jawaban sebanyak .... eksp. Sebelum dibuka sampul naskah soal dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan PAT .....................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

YANG MEMBUAT BERITA ACARA :

Pengawas I Pengawas II

1. Tanda tangan :......................... 2. Tanda tangan :.....................

Nama :......................... Nama :....................