1

A. Pengkajian Postpartum
Nama Mahasiswa : Efwana Iftanisyah
Tanggal Pengkajian/Pukul : 06 Juni 2022/ 20.00 WITA
Stambuk : R014212040
Ruangan : Nifas RS Bahagia

1. Data Umum Klien

a. Inisial klien : Ny. A Inisial suami : Tn. A
b. Usia : 27 tahun Usia : 31 tahun
c. Status Perkawinan : Menikah Status Perkawinan : Menikah
d. Pekerjaan : Karyawan swasta Pekerjaan : Karyawan
swasta
e. Pendidikan terakhir : S1 Pendidikan Terakhir : S1
2. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu
Tipe Jenis Keadaan bayi Masalah
No Tahun Penolong BB lahir
persalinan kelamin waktu lahir kehamilan
Mual
Laki- muntah
1 2021 Normal Bidan 3800 gr Baik
laki sampai
trimester 3
Pengalaman menyusui: Tidak Berapa lama:-
3. Riwayat Kehamilan Saat Ini
a. Berapa kali pemeriksaan kehamilan?
Klien mengatakan klien rutin melakukan pemeriksaan kehamilannya setiap bulan, dan
1 bulan sebelum persalinan klien mengatakan lebih sering melakukan pemeriksaan
kehamilan yaitu 4 kali dalam sepekan.
b. Masalah kehamilan
Mual muntah pada trimester 1
4. Riwayat Persalinan
a. Persalinan : SC, pada tanggal 06 Juni 2022 jam
10.30 Wita
b. Jenis kelamin bayi : Laki-laki, BB/PB: 2900 gram/ 49 cm
c. Perdarahan :-
d. Masalah dalam persalinan : Tidak ada

1
5. Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi : Tidak ada
2. Riwayat KB : Tidak ada
6. Data Umum Kesehatan Saat Ini
a. Status obstetric : G2P2A0, Bayi rawat gabung: Ya
a. Keadaan umum : Baik, BB sebelum hamil 60 dan saat hamil 82 kg,
TB: 165 cm
b. Kesadaran : Composmentis (GCS: E4M6V5)
c. Tanda Vital : TD : 110/80 mmHg, Nadi: 80 x/menit, Suhu: 36,8
o
C, Pernapasan : 20 x/menit SPO2 :100%
d. Kepala & Leher
Kepala : Tidak ada kelainan
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus
Hidung : Tidak ditemukan kelainan
Mulut : Mulut bersih, tidak ada stomatitis dan tidak ditemukan kelainan
Telinga : Tidak ditemukan kelainan
Leher : Tidak ada benjolan pada leher
Masalah khusus : Tidak ada
e. Dada
Jantung : Bunyi jantung normal S1/S2 reguler, tidak ada bunyi jantung
tambahan
Paru : Bunyi nafas vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan.
Payudara : Simetris, tidak ada lecet atau luka
Putting susu : Putting susu menonjol, hiperpigmentasi areola
Pengeluaran ASI : Tidak ada pengeluaran ASI
Masalah khusus : Menyusui Tidak Efektif
f. Abdomen
Abdomen : Terdapat jahitan luka operasi Caesar dengan panjang ± 13 cm
Involusi Uterus :-
Posisi :-
Diastasis rektus abdominis: -
Kandung kemih : Tidak ada distensi kandung kemih.

2
 Masalah khusus : Tidak ada
g. Perineum dan Genital
Vagina : Tidak ada edema
Integritas kulit : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Tanda chadwick : Tidak ada
R : Reedness : Tidak ada kemerahan
E : Edema : Tidak ada edema pada luka operasi caesar
E : Ekimosis : Tidak ada ekimosis
D : Discharge : Tidak terdapat rembesan pada balutan luka operasi caesar
A : Approximate : Adanya jahitan dan nampak utuh
Kebersihan : Luka tampak bersih dan terawat
Lochea :-
Jumlah :-
Hemoroid : Tidak ada
Masalah khusus : Tidak ada
h. Ekstremitas
Ekstremitas atas : Tidak ditemukan edema dan varises
Ekstremitas bawah : Tidak ditemukan edema dan varises
Masalah khusus : Tidak ada
i. Eliminasi
Urine : Terpasang kateter 200 cc, warna urine kuning jernih.
Fekal : Klien belum buang air besar setelah melahirkan. BAB terakhir 1
hari yang lalu
j. Istrahat dan Kenyamanan
Pola tidur : Klien mengatakan kebiasaan tidur 6-8 jam dalam sehari.
Keluhan ketidaknyamanan : Klien mengeluh nyeri di area perut post operasi,
Ekspresi wajah meringis.
Masalah Khusus : Nyeri Akut
k. Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi : Klien belum dapat merubah posisi miring kiri/kanan, dan duduk.
3
 Latihan/senam : Tidak ada
Masalah khusus : Tidak ada
l. Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : Klien makan 3 kali sehari, tidak ada penurunan nafsu makan
Asupan cairan : ± 2000 ml / cukup
Masalah khusus : Tidak ada masalah
m. Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : Klien dan suaminya mengatakan sangat bahagia untuk
menjalani peran barunya sebagai orang tua
Penerimaan bayi : Klien mengatakan senang dengan kelahiran bayinya
Masalah khusus : Tidak ada
n. Kemampuan Menyusui
Klien mengatakan belum bisa menyusui karena ASI tidak keluar
Obat-Obatan Saat Ini
No. Nama obat Dosis Rute
1 Ranitidine 1 ampul /8 jam IV
2 Ketorolac 1 ampul /8 jam IV
3 Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam IV

b. Rangkuman Hasil Pengkajian:

Ny. A. umur 27 tahun, pekerjaan sebagai karyawan swasta. Status Obstetrik P2A0H1, masuk
ke ruangan perawatan nifas/post partum tanggal 6 Juni 2022 dengan diagnosa post partum
aterem dengan jenis persalinan sectio sesaria. Adapun jenis kelamin anaknya laki-laki
dengan berat gram dan panjang badan 49 cm. Bayi ini merupakan anak kedua Ny.A. Adapun
riwayat kehamilan Ny. yaitu melakukan pemeriksaan kehamilan di puskesmas sebanyak 5
kali. Adapun hasil pemeriksaan fisik di dapatkan keadaan umum baik, kesadaran
komposmentis, BB/TB: 82 kg/165 cm. Tanda Vital: TD : 110/70 mmHg, nadi : 80x/menit,
suhu 36,8°C, pernapasan: 20x/menit. Payudara terasa lembek, produksi ASI belum keluar,
tidak ada lecet atau luka, hiperpigmentasi areola. Putting susu menonjol dan tidak ada
kelainan. Air susu ibu belum keluar. Namun, ibu tetap menyusui bayinya. Pasien
mengatakan merasa nyeri pada area insisi dan terasa sakit ketika bergerak. Ibu sementara
belajar miring kanan dan kiri, skala nyeri sedang skala 6 (Wong Baker Face Scale), nyerinya
hilang timbul. Masalah keperawatan: menyusui tidak efektif, nyeri akut, dan risiko infeksi

PENYIMPANGAN KDM
4
 Gangguan implantasi karena vaskularisasi
endometrium yang abnormal akibat adanya artrofi
atau scaring akibat trauma dan iflamasi

Plasenta berimplantasi pada segmen bawah rahim

Seiring perkembangan kehamilan, plasenta dapat

menutup jalan lahir

Plasenta pravia

Risiko Gawat Janin

Persalinan Sectio Caesarea

Insisi abdomen Adaptasi fisiologi postpartum

Terputusnya kontinuitas jaringan Penurunan kadar prolaktin

Pelepasan mediator nyeri Produksi/supai ASI menurun

Diterima oleh preseptor nyeri Bayi rewel ingin menyusu

Di implus ke system saraf pusat Menyusui tidak efektif

Nyeri dipersepsikan

Nyeri Akut
Port the entry mikroorganisme

Risiko Infeksi
5
 ANALISIS DATA
Nama Klien : Ny. A
Ruang Rawat : Ruang Nifas
No Data Masalah Keperawatan
1. DS : Klien mengeluh nyeri di area perut post operasi
Pengkajian Nyeri:
• P : Saat merubah posisi
• Q : Seperti di remas-remas
• R : Abdomen Nyeri Akut
• S : Skala 6 Wong Baker Face Scale
• T : Hilang timbul

DO : Ekspresi wajah meringis

2. DS: Klien mengatakan belum bisa menyusui karena ASI

tidak keluar
Menyusui Tidak Efektif
DO: Klien tampak ragu menyusui anaknya

Faktor risiko:
3. Risiko infeksi
Efek prosedur invasif (terdapat luka post operasi Caesar)

6
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi)

2. Menyusui Tidak Efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan suplai ASI
3. Risiko infeksi berhubungan dengan Efek prosedur invasif (terdapat luka post operasi Caesar)

7
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. D

Ruang Rawat : Ruang Nifas

No Tgl/Bln/Thn Diagnosa Keperawatan dan Data Tujuan Rencana Tindakan

Penunjang
1. 06/06/ 2022 Nyeri Akut berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri
agen pencedera fisik (prosedur 2x24 jam di harapkan Nyeri Observasi
Akut menurun dengan kriteria
operasi) ditandai dengan: - Identifikasi lokasi,
hasil :
karakteristik, durasi, frekuensi,
DS : Klien mengeluh nyeri di
Tingkat Nyeri kualitas, intensitas nyeri
area perut post operasi - Identifikasi skala nyeri
- Keluhan nyeri menurun - Identifikasi respon nyeri non
Pengkajian Nyeri: verbal
- Meringis menurun
• P : Saat merubah - Identifikasi faktor yang
posisi memperberat dan
• Q : Seperti di remas- memperingan nyeri
remas Terapeutik
• R : Abdomen - Berikan teknik non
• S : Skala 6 Wong farmakologis (Terapi relaksasi
Baker Face Scale napas dalam, terapi music)
• T : Hilang timbul Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode,
DO : Ekspresi wajah meringis dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian Ketorolac 1
ampul/8 jam/IV
8
2. 23/11/2021 Menyusui Tidak Efektif
berhubungan dengan
ketidakadekuatan suplai ASI,
ditandai dengan :
DS: Klien mengatakan belum
bisa menyusui karena ASI tidak
keluar
DO: Klien tampak ragu
menyusui anaknya
3. 06/06/ 2022 Risiko infeksi berhubungan
dengan Efek prosedur invasif
(terdapat luka post operasi
Caesar)
DS : Efek prosedur invasif
(terdapat luka post operasi
Caesar)
Setelah dilakukan intervensi
1x24 jam di harapkan status
menyusui membaik dengan
kriteria hasil :
- Tetesan/pancaran ASI
meningkat
- Kepercayaan diri ibu
meningkat
Setelah dilakukan intervensi
2x24 jam di harapkan Risiko
infeksi menurun dengan kriteria Observasi :
hasil :
Tingkat Infeksi
- Nyeri menurun
- Bengkak tidak ada
- Kemerahan tidak ada
Edukasi Menyusui
Observasi :
- Identifikasi tujuan dan
keinginan menyusui
Terapeutik :
- Dukung ibu meningkatkan
kepercayaan diri dalam
menyusui
Edukasi
- Jelaskan manfaat menyusui
bagi bayi dan ibu
- Ajarkan perawatan payudara
postpasrtum (memerah asih,
pijat payudara, pijat oksitosin)
Pencegahan Infeksi
- Monitor tanda dan gejala
infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik :
- Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
- Pertahankan teknik aseptic
pada pasien berisiko tinggi
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
- Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka operasi
9
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. A

Ruang Rawat : Ruang Nifas

Tgl/Bln/Thn Implementasi Evaluasi

Diagnosa keperawatan : Nyeri Akut
20.00 WITA 21.00 WITA
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, S : Pasien mengatakan masih nyeri
kualitas, intensitas nyeri pada bagian abdomen post op.SC
Hasil : O : Keadaan umum baik
Nyeri terasa saat merubah posisi, terasa seperti di remas- BP : 120x/menit
remas pada bagian abdomen. Nyeri hilang timbul RR : 22x/menit
Senin, - Identifikasi skala nyeri HR : 89x/menit
Hasil: Skala nyeri 4 (ringan)
06 Juni 2022
Nyeri sedang (Skala 6 Wong Baker Face Scale) A : Nyeri Akut
- Identifikasi respon nyeri non verbal dan faktor yang P : Kolaborasi pemberian anti
memperberat dan memperingan nyeri analgesik Ketorolac 1 ampul/8
Hasil: jam/IV
Pasien tampak meringis saat bergerak Identifikasi skala nyeri
Edukasi teknik relaksasi napas dalam
untuk mengurangi nyeri
19.00 WITA 21.00 WITA
- Identifikasi karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, S : Pasien mengatakan masih nyeri
intensitas nyeri pada bagian abdomen post op.SC
Selasa, Hasil :
O : Keadaan umum baik
07 Mei 2022 Nyeri terasa saat merubah posisi, terasa seperti di remas-
remas pada bagian abdomen. Nyeri hilang timbul BP : 130x/menit
RR : 20x/menit
- Identifikasi skala nyeri
HR : 89x/menit
10
 Hasil: Skala nyeri 4 (ringan)
Nyeri sedang (Skala 4 Wong Baker Face Scale) A : Nyeri Akut
- Edukasi teknik relaksasi napas dalam P : Kolaborasi pemberian anti
Hasil : analgesik Ketorolac 1 ampul/8
Pasien memahami dan mampu melakukan teknik jam/IV
relaksasi yang diajarkan Identifikasi skala nyeri
Tgl/Bln/Thn Implementasi Evaluasi
Diagnosa keperawatan : Risiko Infeksi
Senin, 19:00 WITA Jam : 21.00 WITA
06 Juni 2022 - Monitor tanda dan gejala infeksi S:
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi serta cara memeriksa luka O :
jahitan post operasi SC - Suhu 36,7°C
- Mencuci tangan sebelum dan setelah kontak dengan pasien - Tidak ada kemerahan dan bengkak pada area
dan lingkungan pasien luka jahitan operasi SC
- Mempertakankan teknik aseptik - Terpasang infus
Hasil : A : Resiko Infeksi tidak ditemukan
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
- P : Pencegahan infeksi dengan mengajarkan cara
Identifikasi adanya kemerahan, pembengkakan, cairan yang
ada di luka, serta keutuhan jaringan mencuci tangan dengan benar
- Mencuci tangan sebelum dan setelah kontak dengan pasien Kolaborasi pemberian antibiotik ceftriaxone
1gr/12 jam
Selasa, 19:00 WITA Jam : 21.00 WITA
07 Mei 2022 S:
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Mencuci tangan sebelum dan setelah kontak dengan pasien O :
dan lingkungan pasien
- Suhu 36,5°C
- Tidak ada kemerahan dan bengkak pada area
- Mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar
luka jahitan operasi SC
- Kolaborasi pemberian ceftriaxone 1gr/12jam/IV - Terpasang infus
A : Resiko Infeksi tidak ditemukan

11
 Hasil : P : Pencegahan infeksi dengan mengajarkan cara
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi mencuci tangan dengan benar
- Mencuci tangan sebelum dan setelah kontak dengan pasien
- Pasien memahami cara mencuci tangan yang benar
Tgl/Bln/Thn Implementasi Evaluasi
Diagnosa keperawatan : Menyusui Tidak Efektif
Senin, 17.00 WITA 21.00 WITA
06 Juni 2022 - Identifikasi tujuan dan keinginan menyusui S:
- Jelaskan manfaat menyusui bagi bayi dan ibu Ibu mengatakan ASI sudah keluar berwarna kuning
- Ajarkan perawatan payudara postpasrtum (pijat namun masih sedikit (kolostrum)
oksitosin) O:
Hasil : Putting susu pasien menonjol dan masih teraba
- Keinginan menyusui sangat ada, namun belum ada lembek
pengeluaran ASI Ada pengeluaran ASI sedikit
- Memberikan informasi kepada ibu bahwa diantara A:
manfaat menyusui bagi bayi dan ibu ialah untuk ketidakcukupan produksi ASI belum teratasi
mencegah infeksi dan berbagai penyakit, melncarkan P:
pencernaan, mencukupi kebutuhan nutrisi bayi, Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI dan
meningkatkan kecerdasan otak, mencegah bayi memberikan informasi tentang manfaat kolostru pada
meninggal mendadak. bayi
- Pasien dan keluarga memahami cara melakukan pijat
oksitosin dan tujuannya dilakukannya

12
 DAFTAR PUSTAKA
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (1st ed 2.). Jakarta
Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesi.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (1 st.). Jakarta
Selatan: Dewan Pengurus Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (3 st 1). Jakarta
Selatan: Dewan Pengurus Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

13