Rdows 5 Bab

BAB.I.
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.1. Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko
pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas
yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan
Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai Puskesmas, Format SK
EP 1. kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas. ( R ) 0 10
mengacu kepada tata naskah
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

berdasarkan hasil identifikasi dan anlisis sesuai dengan
yang diminta dalam pokok pikiran pada paragraf Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan puskesmas, ada
EP 2 terakhir (R,D,W) 0 10 dokumen identifikasi dan analisis HARBUT (harapan dan kebutuhan masyarakat),
Peluang Pengembangan dan Identifikasi Resiko
Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan

lintas program dan lintas sektor serta berdasarkan
Rencana Strategis Dinas Kesehatan Daerah
EP 3 Kabupaten/Kota (R,D,W) 0 10 Ada dokumen Renlita Puskesmas, Ada Bukti Penyusunan melibatkan LP dan LS
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor ,
berdasarkan rencana Strategis Dinas Kesehatan Kota ,
Rencana Lima Tahunan Puskesmas dan Hasil Penilaian
EP 4 Kinerja . (R,D,W) 0 10 Ada dokumen RUK tahun N dan N+1, ada bukti penyusunan melibatkan LP dan LS
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

disusun bersama Lintas Program sesuai dengan Alokasi
EP 5 Anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kota. 0 10 Ada Dokumen RPK Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan Lintas Program
(R, D,W)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai

dengan Rencana Pelaksanaan Tahunan serta hasil
pemantauan dan capaiak Kinerja Bulanan (R,D,W)
EP 6 0 10 Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan LP
Apabila ada perubhaan kebijakan Pemerintah dan
Pemerintah Daerah dilakukan Revisi Perencanaan
EP 7 sesuai Kebijkan yang ditetapkan (D, W) 0 10 Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti proses perubaha rencana
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.2 Masyarakat sebagai peneroma manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik (lihat juga UKM: 2.2.1; 2.2.2)
Ditetapkan Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban Ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Ada SK Kepala
Pasien, dan Jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang
disediakan oleh Puskesmas ( R ) Puskesmas tentang Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan Puskesmas (Format SK
EP 1. 0 10
Mengacu kepada Tata Naskah)
Dilakukan Sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban,

Pasien, jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang
disediakn oleh Puskesmas. (D, W) Ada bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-jenis
Pelayanan dan kegiatan -kegiatan Puskesmas melalui berbagai macam media. Ada
Media Sosialisasi dalam bentuk brosue, leaflet, baliho, dsb. Wawanara kepada petugas
entang kegiatan sosialisai dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan
EP 2 0 10
Jenis-jenis Pelayanan dan kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada Pasien dan
keluarganya, tentang kegiatan sosialisasi dan pengetahuan tentan Hak dan Kewajiban
Pasien dan jenis-jenis pelayanan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penyampaian informasi terkait Hak dan Kewajiban
Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas terhadap pengguna layanan, Lintas Program
maupun Lintas Sektor serta pemanfaatan pelayanan
dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal
yang disusun. (D, W) Ada bukti kegiatan evaluasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan
dan kegiatan-kegiatan Puskesmas yang menhasilkan RTL perbaikan kegiatan sosialisasi.
EP 3 0 10 Ada bukti dilakukan jajak pendapat kepada pengguna layanan tentang Hak dan
Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara
kepada petugas tentang kegiatan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan sosialisasi
tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas. Wawancara kepada pengguna layanan, LP dan LS, tentang kegiatan
sosailisasi dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan
dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada pengguna layanan LP dan LS
tentang keseuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang disusun.
Ada sarana, media untuk menampung umpan balik dan keluhan dari masyarakan dan
pengguna layanan antara lain kotak saran, media sosial, pertemuan-pertemuan dengan
0 10 masyarakat. Wawancara kepada pengguna layanan, LP, LS tentang pengelolaan umpan
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dari balik dan keluhan dari masyarakat dan pengguna layanan.
masyarakat serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 terhadap umpan balik. (D, O, W)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.2.1. Struktur Organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan
Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dengan
kejelasan uraian jabatan yang ada distruktur organisasi
yang memuat uraian tugas, tanggung jawab, Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional) mengacu
EP 1 wewenang dan persyaratan jabatan ( R ) 0 10 pada PMK 43 tahun 2019 dilengkapi dengan uraian jabatan, uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang serta persyaratan jabatan
Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab dan

Koordinator Pelayanan Puskesmas Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional ) : Mengacu
pada PMK 43 tahun 2019 , Penetapan dg mengisi kotak2 struktur dalam SK Ka Dinkes,
EP 2 0 10 Karena keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadai perangkapan jabatandengan
tenaga Puskesmas yang memenuhi persyarata jabatan.
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

pendelegasian wewenang dan Kepala Puskesmas
kepada Penanggung Jawab upaya, dari Penanggung
Jawab Upaya kepada koordinator pelayanan kepada
pelaksana pelayanan kegiatan apabila meninggalkan Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang : Format SK mengacu
EP 3 0 10
tugas atau terdapat kekosongan pengisian jabatan ( R ) kepada Tata naskah
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.2.2 Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan dan dikendalikan termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas Ada pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai yang diminta pikiran Kriterian 1.2.2 ,
sebagaimana diminta dalam pokok ( R ) Komponen Tata naskah Puskesmas sebaiknya mengacu kepada Pedoman Tata Naskah
EP 1 0 10 yang ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota
Ditetapkan kebijakan , pedoman/panduan dan Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP,
kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM Penyelenggaraan UKM, Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan Laboratorium,
serta penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan
EP 2 Laboratorium ( R) 0 10 Format dokumen Regulasi harus mengacu kepada Pedoman Tata naskah
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.2.3 Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akes dan mutu pelayanan kepada masyarakat
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas

dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada
EP 1 0 10
untuk optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di register data2 jaringan dan Jejaring Puskesmas
bidang upaya kesehatan (D)
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap

jaringan pelayanan dan jejaringan Puskesmas dengan
Ada dokumen program pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas : Ada bukti
jadwal yang jelas serta terdapat bukti dilakukan
EP 2 0 10 pelaksanaan pembinaan, wawancara kepada petugas tentang bagaimana melakukan
pembinaan sebagaimana diminta dalam pokok pikiran
pembinaan Jaringan dan Jejaring Puskesmas ( harus cocok dg bukti dokumen)
(R,D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rencana

Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas,
dan jadwal pelaksanaan program pembinaan jaringan
EP 3 0 10 Ada dokumen RTL pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas, Ada dokumen bukti
dan jejaring (D)
pelaksanaan tindak lanjut pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem
Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi Puskesmas mengacu pada PMK
31/2019 , SK tersebut mencakup Tim Pengelola SIP, (Pencatatan, Pengumpulan,
Penyimpanan Data, Analisa data, Pelaporan dan dan Distribusi Informal) : Menjamin
ketersediaan data dan informasi untuk Pengambilan Keputusan merencanakan,
melaksanakan, memantau dan mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pengguna layanan : Ada SOP pengelola SIP (SOP Pencatatan,
Dilaksanakan pengumpulan , penyimpanan, analisa data SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisa Data, SOP Pelaporan
da pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan Distribusi Informasi) ; Format SK dan SOP mengacu ke tata naskah; Ada dokumen bukti
EP 1 0 10
ketentuan perundangan- undangan terkait Sistem pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas : Pencatatan data, pengumpulan data,
Informasi Puskesmas (R,D,W) penyimpanan data, analisa data, pelaporan dandistribusi Sistem Informasi Puskesmas
dan Pemanfaatan data/informasi untuk pelayanan maupun untuk manajemen
Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas, Ada dokumen RTL,
berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas ; Ada dokumen
Dilakukan evaluasi dan tindak penyelenggaraan sistem pelaksanaan tindak lanju pelaksaaan Sistem Informasi Puskesmas ; wawancara kepada
EP 2 0 10 petugas tentang evaluasi pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
informasi Puskesmas secara periodik (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM
Dilakukan analisi jabatan dan analisis beban kerja sesuai
EP 1 kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan 0 10 Dokumen analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan ;
perundang - undangan ( R )
Disusun peta jabatan uraian jabatan dan kebutuhan Peta jabatan adalah susuan nama dan tingkat jabatan struktural dan fungsional yang
EP 2 tenaga berdasarkan analisa jabatan dan analisa beban 0 10 tergambar dalam satu struktur unit organisasi dan tingkat paling rendah sampai dengan
kerja (R,D,W) yang tinggi
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan peta
EP 3 baik jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan peta 0 10 kompetensi ; ususlan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan peta
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,W) kompetensi
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas dan tugas Ada SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator Kinerja Pegawai; Ada Dokumen
EP 1 0 10
tambahan untuk setiap pegawai (R) hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai
EP 2 0 10 Ada SK indikator Kinerja Pegawai
sebagimana diminta dalam pokok pikiran. (R)
Dilakukan penilaian knerja pegawai minimal setahun

EP 3 sekali dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja 0 10 Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
pegawai untuk upaya perbaikan (D, W)
Jumlah 0 30 0.00%
l
Kriteria 1.3.3 Dokumen (File) Kepegawaian. (Setiap pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file
kepegawaian yang bekerja di Puskesmas yang
EP 1 0 10 Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk setiap tenaga
terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R,D.O.W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara priodik
Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan
EP 2 terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data 0 10
pemutakhiran data kepegawaian Puskesmas
kepegawaian (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.3.4 Orientasi Pegawai. (Pegawai Baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ; Ada dokumen bukti pelaksanaan
EP 1 0 10
yang disusun (D,W) orientasi sesuai KAK ;
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
EP 2 0 10 Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
orientasi (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.3.5 Penyelenggaraan K3
Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan dan Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK 52 tahun 2018 tentang K3
EP 1 0 10
dievaluasi (R,D,W) Fasyankes
Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap
pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai
EP 2 0 10 Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan program K3
dengan program yang telah ditetapkan oleh kepala
Puskesmas (D,W)
Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai

EP 3 0 10 Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai yang beresiko tinggi
sesuai dengan tingkat resiko dalam pelayanan (D,W)
Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai

Ada identifikasi terhadap daerah yang beriko kekerasan; Adakonseling dan tindalk lanjut
EP 4 yang terpapar penyakit infeksi kekerasan atas cedera 0 10
jika terjadi kekerasan di tempat kerja
akibat kerja (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kriteria 1.4.1 Program MFK. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen
bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan system utilisasi
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

EP 1 serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap 0 10 Ada SK Ka. Puskesmas tentang Pj. MFK
tahun berdasarkan identifikasi risiko (R)
Dilakukan identifikasi terhadapkan area - area beresiko Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko : Keselamatan & keamanan ;
EP 2 yang meliputi huruf a sampaii f pada pokok pikiran ( D, 0 10 Pengelolaan B3 limbah B3 ; Manajemen kedaruratan ; Pengamanan kebakaran ;
W) peralatan kesehatan ; sistem utilisasi ; diklat MFK
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan
EP 3 terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf a 0 10 Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada perbaikan dan minimalisir resiko
sampai f pada pokok pikiran (D)
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.4.2. Program Keselamatan dan Keamanan. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan

EP 1 0 10 Ada KAK program keselamatan dan keamanan
petugas alih daya (outsourcing) (D,O,W)
Melakukan assesment cecara komprehensif dan proaktih untuk mengidentifikasi

Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi
EP 2 0 10 bangunan, ruangan/area, peralatan, perabot dan fasilitas lainnya yang berpotensi
bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W)
menimbulan cedera
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala
EP 3 0 10 Bukti simulasi terhadap kode darurat secara berkala
(D,O,W)
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

Bukti dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan
EP 4 terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi 0 10
pencehgahan penyebaran infeksi
(D.O. W)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.3 Pengelolaan B-3 dan Limbah B-3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun serta pengendalian
dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan perundang-undangan.
Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan area/lokasi

penyimpanan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ; Pengelolaan ,
penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan;
Sistem pelabelan B3 sesuai B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan ;
Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang -
Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya
EP 1 0 10 undangan; penanganan tumpahan dan paparan B3 sesuai ketentuan peraturan
sesuai angka satu sampai tujuh huruf b
perundang - undangan ; Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan atau
paparan sesuai ketentuan perundangan - undangan; pembuangan limbah B3 yang
memadai sesuai peraturan perundang - undangan : Penggunakan APD sesuai
ketentuan peraturan perundangan - undangan
Pengolahan limbah B3 sesuai standar penggunaan dan

Dalam pengolahan limbah mulai dari pemilahan, penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan
EP 2 pemilahan pewadah dan penyimpanan/TPS B3 serta 0 10
akhir menggunakan wadah sesuai dengan standar.
pengolahan akhir (D,O,W)
Tersedia IPAL: sesuai dengan ketentuan peraturan
EP 3 0 10 Tersedianya IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
perundang - undangan (D,O)
Ada laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan Tersedianya laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan tumpahan, paparan/pajanan
EP 4 0 10
tumpahan, paparan/pajanan dan atau limbah B3 (D,W) dan atau limbah B3
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.4 Program Tanggap Bencana. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal
Ada program penanggulangan bencana internal dan eksternal : Identifikasi risiko
Dilakukan identifikasi resiko terjadinya bencana internal bencana internal & eksternal ; Hazard vulnerability assesment; Pembentukan Tim
EP 1 dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas 0 10 tnaggap / penanggulangan bencana ; Penyusunan Disaster plan: Edukasi & simulasi
dan akibatnya terhadap pelayanan (D) penanggulangan bencana
Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi bencana sesuai dengan potensi
bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasi penilaian kerentanan bahaya (Hazard
Vulnerability Assesment ( Identifikasi jenis, kemungkinan dan akibat dari bencana yang
Dilaksanakannya program manajemen bencana meliputi mungkin terjadi; menentukan peran Puskesmas jika terjadi bencana dengan tetap
EP 2 angka satu sampai dengan angka tujuh huruf c pada 0 10 memeperhatikan keberlangsunagn layanan dan tindak lanjut terhadap bencana; strategi
kriteria1.4.1 (D,W) omunikasi jika terjadi bencana; manajemen sumber daya; penyediaan pelayanan dan
alternatinya; identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan; manajemen konflik
yang mungkin terjadi saat bencana)
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi berupa ( emergency/dril, workshop,
dua sampai dengan angka enam huruf c pada kriteria seminar , dll) ; Diprogramkan dan dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti seluruh
EP 3 1.4.1 terhadap program kesiapan menghadapi bencana 0 10 staf dan karyawan serta komunikasi secara luas; melakukan debriefing sesuai simulasi ;
yang telah disusun dan dilanjutkan dengan debriefing menindak lanjuti debriefing hasil simulasi; hasil debriefing didokumentasikan
setiap selesai simulasi (D.W)
Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan

Bukti perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil simulasi
EP 4 menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi 0 10
dan evaluasi tahunan.
tahunan (D)
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.4.5. Program Pencegahan dan Penanggulanan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana
evakuasi
Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi risiko kebakaran ; Inspeksi pengujian,
Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan
pemeliharaan sistem proteksi & penanggulangan kebakaran ; Alur evakuasi ; Edukasi
EP 1 kebakaran angka satu sampai angka empat huruf d pada 0 10
dan simulasi (Proteksi dan evakuasi) ; Larangan merokok
kriteria 1.4.1 (D,O,W)
Bukti pemeriksaan kelengkapan, kondisi kelayakan sistem proteksi dan sarana

penanganan kebakaran; Bukti pemeriksaan kelayakan sarana jalur dan tanda petunjuk
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan arah evakuasi; Bukti uji coba terhadap sistem proteksi dan sarana penanggulangan
EP 2 terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta 0 10 kebakaran; Bukti pemasangan label tanda bahaya di lokasi risiko kebakaran, Bukti
keberfungsian alat pemadam api (D,O,W) pemeriksaan pengujian dan pemeliharaan dilakukan periodik minimal sekali dalam
setahun; Bukti evaluasi dan dokumentasikan, up date jika perlu
Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi TANGGAP DARURAT

KEBAKARAN ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas menggunakan sarana
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap
EP 3 0 10 penanggulangan kebakaran ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas melakukan
program pengamanan kebakaran (D.W)
evalkuasi ; Melatih staf dan karyawan puskesmas menangani korban ;
SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan Kebijakan larangan meroko diarea

Puskesmas sesuai UU No.32 th 2010 ; Sosialisasi dan edukasi kepada masyarakat
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, tentang bahaya meroko bagi kesehatan dan bahaya kebakaran ; Pantauan kepatuhan
EP 4 pengguna layanan, dan pengunjung diarea Puskesmas 0 10 larangan meroko secara berkesinambungan ; Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd
(R) larangan merokok didokumentasikan ; Simulasi dan pelatiahn merupakan kegiatan
tahunan
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.6 Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat
Dilakukan inventaris alat kesehatan sesuai dengan
EP 1 0 10 Dokumen ASPAK Puskesmas
ASPAK ( R )
Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat
EP 2 0 10 Inspeksi dan pengujian
kesehatan secara periodik (D,O,W)
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat
EP 3 0 10 Pemeliharaan dan kalibrasi
kesehatan secara periodik (D.O.W)
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.4.7 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
Ada program pengelolaan sistem utilitas : Ketersediaan listrik, air, gas medis; Identifikasi
& ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain ; Identifikasi area beresiko kegagalan listrik,
Dilakukan program pengelolaan sistem utiliti dan sistem
EP 1 0 10 air ; Pemeriksaan kualitas air; Pemeliharaan system utiltas ( Ada uji coba sumber air dan
penunjang lainnya sesuai huruf f kriteria 1.4.1 ( R )
listrik cadangan
Sumber air listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari

EP 2 0 10 Ketersediaan air, listrik dan gas medis di Puskesmas
24 jam untuk pelayanan di Puskemas (D,O)
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.4.8 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasiltas
EP 1 10 Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK)
dan Keselamatan bagi petugas ( R )
Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas

EP 2 10 Diklat terkait MFK
dan Keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam

EP 3 pelaksanaan program Manajemen Fasilitas dan 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan progmam MFK
Keselamatan bagi petugas (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja
Kriteria 1.5.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah
Ditetapkannya indikator kinerja Puskesmas sesuai
Ada SK Penetapan Indikator Mutu Kinerja ( Manajemen, UKM, UKP ), dan SK Jenis -
EP 1 dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan 10
Jenis Pelayanan
Pemerintah Pusat dan Daerah ( R )
Dilakukannya pengawasan, pengendalian dan penilaian SK Monitoring dan Evaluasi Kegiatan, SK Penilaian Kinerja, SOP Monitoring dan
kinerja secara periodik sesuai dengan kebijakan dan Evaluasi Kegiatan; SOP Penilaian Kinerja; SK Umpan Balik; SOP Umpan Balik; SOP
EP 2 10
prosedur yang ditetapkan dan hasilnya diumpanbalikan Tindak Lanjut Umpan Balik; Ada tabel monitoring kinerja ; grafik target dan cakupan
pada lintas program dan lintas sektor (R,D,W) kegiatan : Umpan balik dari LS, LP, Masyarakat dan Dinkes
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil pengawasan,

pengendalian dan penilaian kinerja terhadap target yang
EP 3 10 Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil Monitoring; Dokumen Kaji Banding Kinerja Puskesmas
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Puskesmas
lain (D)
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

pengendalian dan kinerja untuk digunakan dalam Analisis secara periodik dapat per ( bulanan , triwulan, tahunan) ; Dasar perbaikan dan
EP 4 10
perencanaan kegiatan masing - masing upaya perencanaan kegiatan bulanan dan tahunan
Puskesmas dan untuk perencanaan Puskesmas (D)
Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk kinerja

Rencana perrbaikan kinerja ; Revisi rencana dapat terjadi pada : perubahan kegiatan,
disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk
EP 5 10 perubahan target, perubahan waktu, perubahan lokus, perubahan metode, perubahan
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas
anggaran dan perubahan pelaksanaan dan pihak terkait
dan revisi perencanaan kegiatan bulanan (D,W)
Hasil , pengendalian dan penilaian kinerja dalam bentuk PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk mendapatkan verifikasi dan umpan balik :
Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) serta Tingkat kinerja baik ( Cakupan hasil pelayanan ≥ 91 % , Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat
EP 6 10 kinerja sedang ( cakupan hasil pelayanan 81 - 90 % , Manajemen 5,4 - 8,4 )
upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada Dinas Tingkat kinerja kurang ( Cakupan hasil pelayanan ≤ 80 % , Manajemen < 5,5 )
Kesehatan daerah Kabupaten/Kota (D)
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 1.5.2 Loka Karya Mini LP dan Loka Karya Mini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Karya Mini Lintas Sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulan secara
konsisten dan periodik untuk mengkomunikasikan, Ada jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin tribulan , ada notulen lokmin bulanan
EP 1 10
mengkoordinasikan dan mengitegrasikan upaya - upaya dan tribullan,
Puskesmas (D,W)
Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam
Dalam notulen tergambar pembahasan hambatan dan permasalahan dalam pelaksanaan
EP 2 pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut 10
kegiatan dan kesepakatan pemecahan sebagai rekomendasi tindak lanjut
dalam lokarya mini (D,W)
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokarya
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan triwulan
EP 3 mini bulanan, triwulan dalam bentuk perbaiakan 10
dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D,W)
pelaksanaan kegiatan (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.5.3 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat
Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
Ada Pedoman audit dan Pertemuan Tinjauan Manajemen, Asa SK Tim Audit
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan
dilengkapai dengan uraian tugas dan wewenang dan tanggung jawab; Format mengacu
EP 1 uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab yang jelas 10
kepada Pedoman Tata Naskah
(R)
Disusun rencana program audit internal tahunan yang

Ada rencana program tahunan audit Puskesmas ; Ada kerangka acuan audit internal,
EP 2 dilengkapi kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan 10
Pelaksanaan sesuai dengan jadwal audit termasuk persiapan instrumen audit
audit sesuai dengan rencana yang telah disusun ( R )
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Ada laporan audit internal, Ada umpan balik auditor berupa temuan rekomendasi dan
EP 3 kepada Kepala Puskesmas Tim Mutu, pihak yang 10
RTL
diaudit dan unit terkait (D)
Temuan hasil audit harus ditindak lanjuti berdasarkan rekomendasi dan RTL yang telah
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
dibuat oleh unit terkait ecara berjenjang ( Pelaksana - Pj - Kepala Puskesmas - Dinkes
EP 4 rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh Kepala 10
Kota ); Auditor melakukan monitoring terhadap pelaksanaan TL
Puskesmas, penanggung Jawab maupun pelaksana (D)
Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu

merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
Ada SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen ( Priodik dan terlaksana dengan baik ); Ada
EP 5 pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen dilakukan 10
Agenda PTM , Ada undangan PTM , Ada laporan PTM
dilakukan dengan agenda sebagaimana pokok pikiran
(D.W)
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
EP 6 10 Ada tindak lanjut dari rekomendasi PTM
ditindaklanjuti dan di evaluasi (D)
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR 1.6 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota

Kriteria 1.6.1 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat
Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan

EP 1 struktur organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan 10 Ada SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kota,
peraturan perundang -undangan ( R )
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan

kebijakan pembinaan Puskesmas secara periodik yang
EP 2 10 Ada SK dan program kerja dari Dinas Kesehatan yang disampaikan ke Puskesmas
dituangkan dalam program kerja yang jelas dan terukur
(R,D)
Ada bukti Dinas Kesehatn Kabupaten/Kota

melaksanakan pembinaan secara terpadu termasuk
pembinaan oleh tim TPMDK (tim pembina mutu dinas
EP 3 kesehatan) sesuai ketentuan kepada Puskesmas secara 10 Ada Perencanaan Perbaikan Srategis (PPS)
priodik dengan menggunakan indikator pembinaan
program dan menyampaikan hasil pembinaan kepada
Puskesmas (D,W)
Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan

Pada saat dilakukan pendampingan pengisian, tambahkan satu kolom untuk rencana
EP 4 pendampingan penyusunan Rencana Usulan Kegiatan 10
pelaksanaan kegiatannya sebagai bahan monitoring progress pencapaian PPS
Puskesmas dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (D,W)
Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

menindaklanjuti pelaksanaan lokakarya mini Puskesmas
Hasil lokmin , jika ada rekomendasi untu ditindak lanjuti oleh Dinas maka dibuat surat
EP 5 yang menjadi wewenang dalam rangka membantu 10
dan lampirankan notulen
menyelesaikan (D,W)masalah kesehatan yang tidak
bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas
Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan

EP 6 verifikasi dan memberikan umpan balik evaluasi kinerja 10 Ada feedback hasil penilaian Kinerja Puskesmas
Puskesmas (D,W)
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil
Ada bukti Feedback Dinas Kesehatan melakukan Pembinaan dan ditindak lanjuti oleh
EP 7 pembinaan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten /Kota 10
Puskesmas
(D,W)
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 840
CAPAIAN 0.00%
BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Puskesmas
Kabupaten/Kota
STANDAR 2.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan
capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Kriteria 2.1.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas
Elemen Penilaian SKOR

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan .Ada laporan dan bukti telah dilakukan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan identifikasi kebutuhan dan harapan
incividu yang merupakan sasaran pelayanan UKM masyarakat (dikumpulkan dr berbagai
sesuai dengan kebijkan dan prosedur yang telah sumber atau sesuai SOP atau KAK.
ditetapkan (R, D, W) Contoh alat bukti : sumber data SMD,PIS-
0 10 PK,MMD Laporan/notulen pelaksanaan
identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat,Bukti pendukung proses
(GAUN/DAUN)
EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat Ada hasil dan bukti telah dilakukan
dianalisis bersama dengan lintas program dan Linstas analisa (sesuai SOP atau KAK atau PMK
Sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam 44/2016) contoh alat bukti : Data hasil
menyusun rencana kegiatan UKM (D,W) 0 10 analisis IKH,Bukti Pendukung Proses
DAUN/GAUN berdasarkan RUK.
EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil
dianalisis bersama LP dan LS dengan memperhatikan analissi ( sesuai SOP atau KAK atau PMK
hasil pelaksanaan PIS PK sebagaibahan untuk 44/2016) serta bukti pendukung proses.
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang Contoh : Data Kinerja UKM periode
berbasis wilayah kerja (D, W) sebelumnya, Laporan/Notulen hasil anlisis
0 10 data kinerja,Bukti pendukung proses
GAUN/DAUN), memperhatikan hasil
PIS-PK.
EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang 1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau
disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja siklus perencanaan) 2. Ada bukti proses
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan penyusunan. Contoh : Laporan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data pelaksanaan identifikasi dan harapan
capaian data capaian kinerja pelayanan UKM dengan masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W) RUK yg telah disusun,RUK UKM atau
10
RUK PKM yg di dlmnya terdpt UKM,
0
Bukti pendukung proses penyusunan
DAUN/GAUN. Catatan : Tatacara dan
siklus Penyusunan RUK mengacu PMK
44/2016 Manajemen PK dan kebijakan yg
dikeluarkan msg2 daerah.
Jumlah
0 40 0.00%
Kriteria 2.1.2 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat, diman proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh
Puskesmas

EP 1 Terdapat kegiatan fasilitas pembverdayaan masyarakat 1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan
yang dituangkabn dalam RUK dan RPK Puskesmas dan masyarakat yg tertuang dlm RUK & RPK
sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan ( tahun berjalan sesuai siklus
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (D,W) perencananan).
2. Ada bukti
proses penyususnan (DAUN/GAUN)
0 10
Contoh : RUK Dan RPK

UKM (tahun berjalan ) yg didalamnya
terdpt kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat, Bukti pendukung Proses
Penyusunan (DAUN/GAUN) Mengacu ke
PMK 8/2019 ,SOP,KAK,dll
EP 2 Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan Ada bukti keterlibatan Masyarakat dalam
pemberdayaan masyaralkat mulai dari perencanaan, kegiatan pemberdayaan mulai P1,P2
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi hingga P3. Contoh : Ada bukti proses (jika
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W) pertemuan/fasilitasi GAUN/DAUN,
Intervensi lapangan (Laporan kegiatan
0 10 lapangan,dll), Mulai saat P1,P2 maupun
P3 dpt berupa rapat : DAUN/GAUN,
kegiatan lapangan:laporan,foto
kegiatan,RTL, dll.
EP 3 Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam 1. Ada kegiatan Pemberdayaan
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang Masyarakat yang bersifat Swadaya dan
bersumber dari swadaya masyarakat dan atau kontribusi atau kontribusi swasta tertuang dlm RPK.
swasta yang tertuang dalam rencana kegiatan pelayanan 2 Ada bukti pelaksanaan kegiatan
UKM (D,W) pemberdayaan (DAUN/GAUN,dll)
0 10
Contoh : Ada kegiatan

pemberdayaan masyarakat (swadaya dan
atau swasta0 tertuang dlm RPK , Ada
bukti pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
(DAUN/GAUN,dll.CSR,bantuan
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan masyarakat,perorangan,
1.Ada dll) ada hasil
data cakupan kegiatan,
pemberdayaan masyarakat (D) evaluasi dan rumusan RTL (tertulis).
0 10 2.Ada bukti
proses evaluasi dan RTL. Contoh : Ada
data cakupan kegiatan ( sbg dasar atau
bahan yg akan di evaluasi), Ada hasil
evaluasi dan rumusan RTL ( dlm bentuk
Jumlah tertulis/dokumen), Ada bukti proses
0 40 0.00%
Kriteria 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu kepada Rencana Usulan Kegiatan

EP 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tehunan 1. Tersedia RPK UKM 2.
UKM yang terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Tersedia Dokumen RPK Tahunan
Kegiatan ( RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan Puskesmas (sesuai tahun berjalan atau
ketentuan yang berlaku (R) mengikuti siklus perencanaan PMK
0 10 44/2016. Contoh :
RPK Pelayanan UKM, Dokumen RPK
Puskesmas.
EP2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan 1. Tersedia RPK bulanan UKM 2.
UKM yang disusun setiap bulan dengan kejelasan Tersedia bukti proses penyusunan. Contoh
pelaksanaan tiap kegiatan (R) : RPK Bulanan UKM dgn Pj, Bukti proses
0 10 penyusunan (DAUN/GAUN,dll).
EP3 Tersedia Kerangka Acuan Kegfiatan (KAK) untuk tiap Tersedia KAK setiap kegiatan UKM
kegiatan dari masing-masing Pelayanan sesuai dengan Contoh : Tersedia KAK tiap kegiatan
RPK yang disusun UKM. Bukti proses penyusunan ,
0 10 mengacu pd RPK.
EP4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan Ada hasil evaluasi dan bukti proses
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan (D,W) evaluasi (rapat/diskusi,dll).
Contoh : Tersedia hasil evaluasi rencana
kegiatan, Bukti proses evaluasi atau
0 10 diskusi terhadap rencana pelaksanaan
(DAUN/GAUN).
EP5 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan Jika ada perubahan rencana tersedia
UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau penyesuain dimaksud dan alasan
kondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana perubahannya.
pelaksanaan kegiatan (D) Contoh : Rencana awal pelaksanaan
0 10 kegiatan, Rencana yg sudah disesuaikan +
catatan alasan perubahan.
Jumlah
0 50 0.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap
pelaksanaan pelayanan UKM
Kriteria 2.2.1 Penjadwalan pelaksanaan UKM Puskesmas disepakti bersama denga memperhatikan masukan,sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor yang dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana

EP 1 Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang 1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, (UKM essensial dan pengembangan)
masayarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan
lintas sektor (D, W)
0 10 2. Ada bukti proses penyusunan bersama.
Contoh : Tersedia jadwal kegiatan, Ada

bukti proses penyusunan jadwal
(GAUN/GAUN) dgn sasaran,
masyarakat,LP dan LS.
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan Ada bukti penyampaian informasi jadwal
kepada sasaran , masyarakat , lintas program dan lintas pelaksanaan kegiatan UKM (UKM
sektor melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan essensial dan Pengembangan). Contoh :
(D,W) 0 10 Melalui pertemuan (GAUN/DAUN,
Melalui surat ke desa,RW,RT,dll,Melalui
leaflet,medsos,dll)
EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan Ada bukti penyampaian informasi jika
jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan ada perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan (D,W) kegiatan UKM Contoh : Pemberitahuan
0 10
melalui surat, papan informasi, WA
Group.
EP 4 Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan Ada hasil Evaluasi Penyampaian

kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D,W) Informasi jadwal pelaksanaan UKM di
Evaluasi ( kesesuai dgn SOP,KAK
maupun umpan balik audien Contoh : ada
data yg dikumpulkan : Quesioner umpan
balik,lewat diskusi/notulen,medsos atau
0 10
kotak saran,dll. Ada hasil rekapan evaluasi
beserta RTL nya sesuai masalah yg
muncul.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap
pelaksanaan pelayanan UKM
Kriteria 2.2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi,
kegiatan UKM dan akses untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan

EP 1 Dilakukan penyampaian informasi tentang kegitan 1. Ada rincian kegiatan UKM , tujuannya,
UKM Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan dan tahap pelaksannaan dan jadwal kegiatan
jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat,
masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait (D, W)
2. Tersedia bukti penyampaian kepada
sasaran, masyarakat, kelompok, LP dan
0 10 LS terkait.)
Contoh : Tersedia rincian kegiatan UKM

mencakup tujuan, tahapan,jadwal (KAK,
jadwal kegiatan,dll), Tersedia bukti
penyampaian baik kpd sasaran, kelompok
masyarakat,LP dan LS dlm bentuk
EP 2 Pelaksanaan kegiatan dengan metode dan teknologi DAUN/GAUN
1. Kegiatan UKM (dapat terpisah atau
dilaksanakan dgn
yang dikenal oleh mayarakat atau sasaran (D,W) bersama-sama)
metode/teknologi yg sudah dikenal (sesuai
juknis,juklak,PMK,dll) yg dituangkan dlm
KAK,SOP,dll.
2. Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan.
Contoh :Rencana kegiatan dilengkapi
KAK yg mencakup metode pelaksanaan,
mengacu pd aturan,kebijakan program
0 10 (masing-masing).Bukti pelaksanaan
kegiatan sesuai KAK (rapat/pelatihan :
GAUN/DAUN.Pelayanan atau intervensi
lapanagan:laporan,dll)
EP 3 Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok 1. Ada sumber umpan balik antara lain :
masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan Kotak saran, survey kepuasan pelanggan,
ditindaklanjuti (D,W) quesioner, catatan dr pertemuan, masukan
lewat medsos (WA,FB,email,dll).
2.Tersedia rekapan umpan
balik/keluhan,ada bukti di tindak lanjuti.
Contoh : Tersedia sarana sumber umpan
0 10 balik,tersedia
rekapan/identifikasi,Tersedia bukti tindak
lanjut terhadap keluhan (ditempel di papan
pengumuman, jawab medsos,surat,dll)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
Kriteria 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM

EP 1 Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan dan 1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas melakukan koordinasi dan komunikasi.
komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan 2. Ada bukti koordinasi dan komunikasi oleh
lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan PJ UKM, koordinasi dan pelaksana. Contoh :
prosedur yang ditetapkan (D,W) Tersedia SK,panduan, SOP komunikasi dan
0 10
koordinasi, Ada bukti pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi.
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Ada informasi, catatan, data yg
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah dikumpulkan dr kegiatan komunikasi dan
dilaksanakan (D,W) koordinasi sbg bahan evaluasi.
2. Ada hasil dan bukti tindak lanjutnya.

Contoh : Tersedia informasi,catatan, data dr
0 10 kegiatan komunikasi dan koordinasi
(keluhan,masukan,pengisian ceklist
evaluasi,dll, Tersedia hasil evaluasi dan bukti
tindak lanjutnya sesuai permasalahan yg
muncul selama komunikasi dan koordinasi.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 2.4 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
Kriteria 2.4.1 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan,
pencapaian kinerja, pelaksana kegiatan UKM dan penggunaan sumber daya

EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksanaan kegiatan UKM 2. Tersedia bukti pembinaan.
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati
(D,W)
0 10 Contoh : Jadwal pembinaan PJ.UKM ke

koordinator dan pelaksana ( Tahunan ,
bulanan ).Bukti pembinaan PJ UKM ke
koordinaror dan pelaksana sesuai jadwal yg
telah dibuat (Catatan pembinaan, diskusi,
rapat,presensi,ceklist, foto,dll)
EP 2 1. Tersedia sumber data untuk identifikasi dan

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
analisis permasalahan ( ceklist
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi monitoring,pembinaan,laporan,dll.
dan menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM (D,W)
2. Ada dokumen hasil identifikasi dan analisis
permasa lahan/hambatan pelaksanaan
0 10 kegiatan.
Contoh : Kumpulan catatan hasil pembinaan

PJ UKM kpd koordinator maupun pelaksanaa
kegiatan. Hasil identifikasi dan analisi
masalah/hambatan pelaksanaan kegiatan.
EP 3 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam Ada tindak lanjut mengatasi masalah atau
pelaksanaan kegiatan UKM (D,W) hambatan pelaksanaan kegiatan sesuai hasil
pembinaan.
Contoh : Kumpulan identifikasi masalah dan
0 10 hambatan hasil pembinaan PJ UKM kpd
koordinator maupun pelaksana kegiatan,
Bukti Tindak lanjut sesuai permaslahan( da
dokumentasi alat bukti misalnya bibingan
teknis,job training,dukungan sumber
daya,logistic,dll)
EP 4 Penanggung jawab UKM , koordinator pelayanan dan 1.Ada data/dokumen hasil evaluasi
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan pelaksanaan tindak lanjut sesuai masalah pd
tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen EP sebelumny.
p[enilai 3 (tiga). (D, W)
2.Tersedia bukti proses evaluasi antara PJ
UKM, koordinator dan pelaksana.
10 3.Tersedia bukti telah dilakukan tindak lanjut

0 jika masih diperlukan,Tersedia bukti telah
dilakukan tindak lanjut jika masih diperlukan.
Contoh:Data/dokumen hasil evaluasi

pembinaan PJ UKM k koordinator dan
pelaksanaan (Tahunan,Bulanan),Bukti Tindak
Lanjut sesuai permaslahan (dokumentasi alat
bukti misalnya jika ada bimbingan teknis,job
training,dukungan sumber daya,logistik,dll),
Bukri proses evaluasi (DAUN/GAUN)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 2.5.1 Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksana pemetaan dan
intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal sudah disepakati.

EP 1 Ada Tim Pembina keluarga yg sudah
dibentuk,tenaga admin dan sumber dgn
uraian tugas yg jelas.
0 10
Contoh : SK Tim Pembina keluarga dgn uraian
Dibentuknya Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi tugas yg jelas.
dan surveior dengan uraian tugas yang jelas (R)
EP 2
1. Ada rencana kunjungan dan intervensi

awal dr Tim Pembinan Keluarga.
0 10
2. Tersedia bukti pelaksanaan kunjungan
keluarga dan intervensi awal sesuai rencana.
Contoh :Rencana kunjungan dan intervensi

awal, Bukti kunjungan keluarga dan
Tim pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan intervensi awal( Data kunjungan
intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses rumah,laporan,foto kegiatan,dll)
persiapan dan didokumentasikan (D,W)
EP 3
2. Ada bukti pengisian aplikasi atau secara

manual.
0 10
Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan indeks Contoh :Ada data IKS Keluarga,RT,RW,desa &
keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, Kecamatan.Data telah diinput ke dalam
desa/kelurahan dan Pukesmas secara manual atau secara Aplikasi Keluarga sehat atau manual.
elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat (R)
EP 4 Tim pembina Keluarga bersama menyampaikan informasi 1. Ada bukti penyampaian informasi masalah
masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas, Penanggung kesehatan berdasarkan pendataan PIS-PK.
Jawab dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
meklakukan analisi hasil kunjungan keluarga (D,W)
0 10 2. Tersedia hasil analisis bersama atas hasil

kunjungan keluarga.
Contoh :Bukti penyampaian informasi

EP 5 2. Tersedia bukti proses penyusunan.
0 10
Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung Jawab UKM, Contoh : Rencana Intervensi Lanjut, Bukti
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM proses penyusunan rencana intervensi lanjut
menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai (DAUN/GAUN)
permaslahan kesehatan pada tingkat keluarga (D,W)
EP 6 PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan
intervensi lanjut.
10 Contoh : Ada rekam jejak/proses yg

0
membuktikan PJ UKM mengkoordinir
pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana
di EP sebelumnya (DAUN/GAUn jika rapat
koordinasi PIS-PK oleh PJ UKM,catatan
Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksnaan lapangan,foto kegiatan)
intervensi lanjut (D,W)
Jumlah
0 60 0.00%
Kriteria 2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan
pelayanan UKM Puskesmas

EP 1 Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab
UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan di tiap-tiap 1. Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan
tingkatan, sebagai dasar dalam menyusun rencana masalah ditiap tingkatan wilayah serta
intervensi lanjut secara teritegrasi lintas program dan dan rencana intervensi lanjut.
dapat melibatkan lintas sektor terkait (D,W)
2. Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan
0 10 di maksud.
Contoh : Hasil analisis awal dan pemetaan

wilayah PIS-PK, Ada rencana intervensi
lanjut,Tersedia bukti proses analisi dan
pemetaan dimaksud (DAUN/GAUN).
EP 2 Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dala lokakarya mini bulanan dan lokakaraya
triwulan Puskesmas (D,W)
Ada rencana intervensi lanjut sbg bahan yg
akan disampaikan,tersedia bukti
penyampaian dlm minilok dan
0 10 tribulanan.Contoh : Rencana intervensi
lanjut,bukti dikomunikasikan dan
dikoordinasikan
Minilokakarya(DAUN/GAUn),Bukti
dikomunikasikan dan dikoordinasikan
Tribulanan dgn LS (DAUN/GAUN)
EP 3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana Bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai
yang disusun (D,W) rencana
10 Contoh :Bukti kegiatan mengikuti jenis

0 intervensi lanjut yg dibutuhkan sesuai
rencana (misalnya jika
pelatihan(DAUN/GAUN,jika pelayanan-
laporan,foto kegiatan,dll)
EP 4 Penanggung jawab UKM Puksesmas berkoordinasi dengan
Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab jaringan dan
jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dgn UKPP,Pj
pelaksannaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D,W) Jaringan dan Pj Jejaring dlm pelaksanaan
intervensi lanjutan.
Contoh:Bukti koordinasi dgn Pj

UKPP:rapat,diskusi,turun bersama
0 10 kelapangan,dll,(DAUN/GAUN),Bukti
koordinasi dgn Pj Jaringan :
rapat,sidkusi,turun bersama ke lapangan,dll,
(DAUN/GAUN), Bukti koordinasi dgn Pj
Jejaring : rapat,diskusi,turun bersmaa ke
lapngan,dll,(DAUN/GAUN).
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap

PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini
dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja (D,W)
Ada data,catatan yg dikumpulkan misalnya
melalui ceklist monitoring sbg bahan evaluasi
dan tindak lanjut perbaikan.Tersedia bukti
proses evaluasi dan tindak lanjut utk
perbaikan dimaksud.
Contoh: Data capaian,ceklist
0 10 supervisi,monitoring,laporan kegiatan bahan
evaluasi dan RTL, Hasil evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan (dokumen,laporann
evaluasi,dll),Bukti proses evaluasi, Hasil
evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
(laporan,dll) DAUN/GAUN.
EP 6 Laporan hasil intervensi lanjut,Telah

dilakukan pemutakhiran data.
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Contoh :Laporan hasil intervensi lanjut,Bukti
melaksanakan intervensi lanjut dan mepaorkan hasil yang 0 10
pemutakhiran data PIS-PK
telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan
selanjutntya dilakukan pemutakhiran
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 2.5.3 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervemsi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap
masalah-masalah kesehatan

EP 1 Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan Ada SK penetapan sasaran germas. Contoh :
UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas (R) SK penetapan sasaran Germas
0 10
EP 2 Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara

terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas (D,O,W)
ADa rencana kerja pembinaan Germas,
Tersedia bukti proses penyusunan rencana.
0 10
Contoh : RUK yg di dalamnya terdpt rencana
pembinaan Germas, Tersedia bukti proses
penyusunan (DAUN/GAUN). Terdapat
rencana pembinaan Germas.
EP 3 Dilakukann upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas (D,W) Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas
sesuai rencana kerja melibatkan LP dan LS.
0 10 Contoh : Bukti pembinaan Germas mengikuti

jenis kegiatan yg tertuang dlm rencana
kegiatan(rapat/pertemuan
(DAUN/GAUN,kunjungan
lapangan,penyuluhan,dll-Laporan
kegiatan,foto,dll. Dgn LP dan LS.
EP 4 Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan Ada bukti kegiatan pemberdayaan

individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup masyarakat,keluarga dan individu.
sehat yang ditandai dengan semakin membaiknya IKS 0 10
tingkat keluarga dan wilayah dan terbentuknya UKBM
(D,W)
Contoh :Ada bukti pelaksanaan kegiatan
EP 5 pemberdayaan masyarakat (bukti)
DIlakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksnaan pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat
(D,W) Ada data capaian,ceklist monitoring sbg dasar
melakukan evaluasi dan tindak lanjut.Tersedia
bukti proses evaluasi dan bukti tindak lanjut.
0 10
Contoh : Ada data capaian,hasil
monitoring,surpervisi serta hasil evaluasi dan
tindak lanjut. Trsedisa bukti evaluasi dan
tindak lanjut (DAUN/GAUN,laporan
kunjungan lapanagn,dll)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial
Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 1.Tersedia data capaian pelayanan promkes
Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam sesuai kebijakan puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan).
pokok pikiran (R,D) 2.Ada indikator/target kinerja utk promosi
kesehatan tahunan dan bulanan.
Contoh :Ada data capaian kinerja promkes
10 sesuai (Bulanan,tiga bulanan dan
0 tahunan).Ada indikator kinerja promkes
(tahunan dan bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang 10
0
telah ditetapkan (D,W,O)
Contoh : Ada rencana kerja Promkes sesauai
RPK, Ada jadwal pelaksanaan
(BUlanan),Tersedia bukti proses pelaksanaan
(DAUN/GAUN),catatan pelaksanaan,dll.
EP 3 Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif 1.Ada rencana atau jadwal pemantaun dan
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial penilaian
Promosi Kesehatan seba
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
penilaian secara periodik dan
berkesinambungan
0 10
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan.Contoh :Ada rencana atau
jadwal pemantauan sesuai RPK, Tersedia
bukti proses pemantauan dan penilaian
( Ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan,dll),Tersedia bukti tindak lanjut
sesuai hasil pemantauan.
EP 4 DIsusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam 2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan
RUK (D,W) bukti tindaklanjut
0 10
Contoh : Ada rencana tindak lanjut, tersedia
bukti proses penyusunana rencana tindak
lanjut (DAUN/GAUN)
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan

prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) 2.Tersedia prosedur pencatatan dan
pelaporan
0 10
Contoh : Pencatatan dan pelaporan mengacu

ke SOP, SOP Pencatatan dan Pelaporan.
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan

SKOR Maksimal DOKUMEN
FAKTA DAN ANALISIS sesuai kebijakan YANG HARUS
Puskesmas ADA
(bulanan,tiga
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayaan UKM esesnial bulanan,tahunan)
Kesehatan Lingkungan (R,D)
2.Ada indikator/target kinerja utk kesling
0 10 (Tahunan dan bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif, preventif unt8uk 1.Ada rencana kerja kesling sesuai RPK,serta
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan jadwal pelaksanaan kegiatan bulanan
Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, yang sudah
tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, 0 10
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah 2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
ditetapkan (D,W,O) (GAUN/DAUN,catatan pelaksanaan,dll)
penilaian
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut
secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian
indikiator dan upaya yang telah dilakukan (D,W,O) 2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
berkesinambungan ( ceklist
0 10
pemantauan,catatan pelaksanaan,dll)

pemantauan.
EP 4 pemantauan dan penilaian

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK (D,W, O) 0 10
2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan
bukti tindaklanjut.(DAUN/GAUN)
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sersuai derngan

prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O)
0 10
2.Tersedia pencatatan dan pelaporan.
( Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga (R,D) 1.Tersedia data capaian pelayanan kesga
sesuai kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan)
0 10
2. Ada indikator/target kinerja untuk

kesling(tahunan dan bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1.Ada rencana kerja kesga sesuai RPK,serta
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
Kesehatan Keluarga sebagaoimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan 0 10
, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah 2.Tersedia bukti proses pelaksanaan
dityetapkan (D,W,O kegiatan.(DAUN/GAUN,,catatan
pelaksanaan,dll)
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut

indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,W,O) 2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
0 10 berkesinambungan

pemantauan.

RUK 0 10
bukti tindaklanjut.
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan 2.Tersedia prosedur pencatatan dan
prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) pelaporan ( Mengacu ke SOP Pencatatan dan
0 10 Pelaporan)
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
Gizi (R,D)
1. Tersedia data capaian pelayanan gizi sesuai
kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga
0 10 bulanan,tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja utk Gizi

(Tahunan dan bulanan)
EP 2 Dilaksanalkan upaya-upaya promotif dan preventif 1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi jadwal pelaksanaan kegiatan
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, proisedur dan 0 10
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O) 2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penelitian serta tindak lanjut

indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,W,O) 2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
0 10 berkesinambungan

pemantauan.

RUK (D,W,O) 0 10
2. Tersedia bukti penyusunana rencana dan
bukti tindaklanjut.(DAUN/GAUN)

prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O)
0 10
2.Tersedia pencatatan dan pelaporan.
(Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 1.Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (R,D) kebijakan
Puskesmas( bulanan,tigabulanan,tahunan)
0 10
2.Ada indikator/target kinerja utk P2P
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1.Ada rencana kerja P2P sesuai RPK,serta
untuk mencapai kinerja pelatyanan UKM esensial jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK 0 10
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 2.Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan
kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O) ( DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll)
1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan

EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut penilaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,W,O)
0 10
berkesinambungan ( Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan,dll)
3.Ada bukti
tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
EP 4 Disusun rencana tindak berdasarkan hasil pemantauan 1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D,W,O) pemantauan dan penilaian
0 10
bukti tindaklanjut. ( DAUN/GAUN,dll)

proisedur yang telah ditetapkan (D,W,O)
0 10 2.Tersedia prosedur pencatatan dan
pelaporan. (Mengacu ke SOP Pencatatan dan
Pelaporan)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 2.7 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan
Kriteria 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan

EP 1 1.Ada penetapan jenis-jenis pelayanan UKM
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan Pengembangan (Tertuang di dlm RUK)
sesuai dengan hasil analisis (R)
2.Tersedia bukti proses pemilihan dan

penetapannya.
0 10
Contoh : SK Penetapan jenis

pelayanan,Tersedia bukti proses penyusunan
pemilihan dan penetapannya(DAUN?
GAUN,dll),lihat PMK 44/2016
EP 2 Tercapaianya indikator kinerja pelayanan UKM

Pengembangan (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM 1. Tersedia data capaian pelayanan UKM
2.9.5) Pengembangan sesuai kebijakan
Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,tahunan)
2. Ada Indikator / target Kinerja (Tahunan

dan bulanan).
0 10
Catatan : Dokumen berisikan capaian

penilaian kinerja Puskesmas : a.Indikator
sesuai dgn yg ditetapkan pd SK Indikator. b.SK
Indikator UKM Pengembanagan tdk harus
dibuat tersendiri.
(Bulanan)
EP 3 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
Pengembangan sebagaiman pokok pikiran (D,W,O) 2.Tersedia bukti proses pelaksanaan
kegiatan. (DAUN/GAUN,catatan
0 10 pelaksanaan,foto,dll)
1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan

EP 4 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tintak lanjut penilaian
indikator dan upatya yang telah dilakukan (D,W,O)
0 10
berkesinambungan (Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan, dll)
3.Ada bukti
tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
EP 5 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan

prosedur yang ditetapkan (D,W,O)
0 10 2. Tersedia prosedur pencatatan dan
pelapaoran (Mengacu ke SOP Pencatatan dan
Pelaporan)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik

EP 1 Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM 0 10
Puskjesmas (R,D)
EP 2 Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 0 10
(D,W) 2.Tersedia bukti proses penyampaian
(DAUN/GAUN)
EP 3 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas melaksnakan analisis mandiri terhadap 1.Ada data dan informasi yg telah
dikumpulkan oleh masing-masing koordinator
proses pelaksnaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum dan pelaksana kegiatan.
supervisi dilakukan (D,W)
2.Tersedia hasil analisis mandiri oleh masing-

10 masing koordinator dan pelaksana kegiatan.
0
Contoh : Format survei sudah dilakukan

pengisian (D),Pd format survei tersedia
bagian yg diisi sendiri oleh pelaksana, dan
bagian yg akan dikonfirmasi oleh Kepala
Puskesmas dan Pj.UKM (O)
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM 1. Ada KAK dan Jadwal survei Kapus dan PJ
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan UKM ( yg telah di sosialisasikan sebelumnya)
kerangka acuan kegiatan supervisidan jadwal yang
disusun (D,W)
2.Tersedia bukti Kapus dan PJ UKM telah
melaukan supervisi sesuai KAK dan Jadwal.
0 10
Contoh :Tersedia bukti proses pelaksanaan

supervisi sesuai jadwal dan KAK
(DAUN/GAUN), Rekam kegiatan supervisi,
apakah setiap petugas/pelaksana UKM sudah
di supervisi.
(masing-masing Kapus dan Pj.UKM
EP 5 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
Koordinator pelayanan dan pelaksnaan kegiatan (D,W)
2. Tersedia bukti penyampaian hasil
supervisi.
0 10
Contoh : Kepala Puskesmas dan Pj UKM

secara periodik menyampaikan hasil supervisi
sbg umpan balik kpd para pelaksana
EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 1.Ada catatan,informasi hasil supervisi Kapus
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan dan Pj UKM yg perlu ditindaklanjuti
koordinator dan pelaksana UKM
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan
(D,W)
2. Tersedia bukti telah ditindaklanjuti.
0 10
Contoh : Bukti hasil tindak lanjut bila berupa

kegiatan maka berupa rekam kegiatan (D/W),
bila berupa pengadaan atau usulan maka
surat/usulan pengadaan barang sesuai dgn
kebutuhan yg di maksud (D/W)
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 2.8.2 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik

EP 1
2. Tersedia KAK kegiatan UKM yg akan di

pantau.
3. Tersedia bukti pelaksanaan pemantauan

sesuai jadwal
0 10
Contoh : Bukti hasil tindak lanjut berupa
rekam kegiatan (D/W),pemahaman Pj.UKM
dan Pelaksana ttg bgmn dan kapan
dilakukannya Pemantauan Pelaksanaan
kegiatan, Pemantauan didasarkan pd
kesesuain dgn Jadwal pelaksanaan kegiatan
( Jadwal tersedia, Pj UKM dan Pelaksana
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksnaan kegiatan memperhatikan jadwal pd saat menyusun
terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan kegiatan,prinsip 5 W1H.
UKM (D,W)
EP 2
1.Ada data/catatan hasil pemantauan

pelaksanaan kegiatan yg telah dikumpulkan
0 10 sebelumnya. (GAUN/DAUN)
Dialjukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil
capaian kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas, 2.Tersedia
Penanggungkawab UKM, koordinator pelayanan dan bukti pembahasan hasil pemantauan dalam
pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan minilokarya dan tribulan.
lokakarya mini triwulan (D,W)
1.Ada rencana tidak lanjut sesuai hasil
EP 3 pembahasan dan pemantauan
2. Tersedia bukti pelaksanaan tindak lanjut

perbaikan.
Catatan : Bukti
hasil tindak lanjut.Bila berupa kegiatan maka
0 10 berupa rekam kegiatan (D/W),Tindak lanjut
disini adalah hal-hal yg bisa dilakukan oleh
Pj.UKM dan pelaksana UKM segera utk
mengatasi maslah dlm pelaksana
kegiatan.Sedangkan yg membutuhkan
sumberdaya yg besar dan harus dibahas dgn
pimpinan atau memerlukan minlok utk
dibahas bersama sama dgn upaya lain,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dilakukan pd Ep4 dan Ep 5.
dan pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan
berdasarkan hasil pemantauan (D,W)
EP 4
2. Tersedia bukti proses perbaaikan

(diskusi,rapat,dll)
0 10
Bila diperlukan perubahan rencana,baik
bulanan,maupun perubahan terhadap
RPK,misalnya PAK.Maka perlihatkan bukti
Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM bersama LP rencana/jadwal yg berubah (D).
dan LS melakukan penyesuaian rencana kegiatan Pelaksana/Pj.UK M memahami kenapa terjadi
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap perubahan kegiatan,penyebab dan bentuk
mempertimbangan kebutuhan dan harapan masyarakat perubahan (W).
atau sasaran (D,W)
EP 5
1.Ada jadwal baru atau penyesuaian rencana
kegiatan yg akan dikoordinasikan
0 10
Penanggung jawab UKM Puskjesmas menginformasikan
penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator 2. Tersedia bukti koordinasi dgn
pelayanan, pelaksanakan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas koordinator,pelaksana,sasaran,LP dan LS.
program dan lintas sektor terkait (D,W)
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM

EP 1 DItetapkan indikator kinerja pelayanan UKM (R)
Tersedia keteapan ttg Indikator Kinerja
pelayanan UKM
0 10 Catatan: Penetapan Kepala Puskesmas ttg

Indikator Kinerja berdasarkan : Standar
Pelayanan Minimal, Kebijakan/Pedoman dr
Kemenkes, Kebijakan/Pedoman dr Dinkes
Prop,Kebijakan/Pedoman Dinkes
Kota,Kebijakan Puskesmas.
EP 2 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melakukan mengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi Tersedia data capaian pelayanan UKM
pengumpulan yang telah ditetapkan (D,W) 0 10 (periode sesuai kebijakan
puskesmas,bulanan,tigabulanan,tahunan))
oleh koordinator dan pelaksana kegiatan.
EP 3 Penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan

serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama lintas program (D,W) 1.Tersedia data capain pelayanan UKM sesuai
periode yg dibutuhkan atau mengacu pd
kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga
0 10
bulanan,tahunan).
2. Ada analisis capaian dgn membandingkan

indikator/target kinerja masing-masing UKM
EP 4 pembahasan capaian kinerja UKM

pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM (D,W)
0 10
2.Tersedia bukti proses penyusunan rencana
tindak lanjut (DAUN/GAUN)
EP 5 Dilakukan pelaporan data capaian kinerja berserta

kegaiatan UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota (D)
Ada bukti pelaporan kinerja yg dikirm ke
0 10 Dinkes (periode laporan) sesuai kebijakan
masing-masing daerah), bukti pengiriman
pelaporan kinerja (bisa terpisah,bisa bersama
dgn semua kegiatan puskesmas)
EP 6 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan

Daerah /Kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian Ada umpan balik dinkes terhadap laporan yg
kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik dikirim.
(D)
0 10 Bukti kegiatan tdk arus jawaban surat bisa

bisa pertemuan di Dinkes atau kunjungan ke
Puskesmas. Bukti pembahasan bersma dgn
pelaksana dan Pj.UKM yg capaian kinerjanya
diperhatikan.Misalnya, krn tdk tercapai. Bisa
juga dibuktikan dgn fasilitasi yg diberikan utk
rencana perbaikan.
EP 7 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari umpan balik dr Dinkes
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (D)
2.Tersedia bukti tindak proses penyusunan

rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN).
0 10
Tindak lanjut hasil feedback dr
Dinkes,dibuktikan dgn rekam
kegiatan,laporan dan bentuk kegiatan lainnya
yg dilaksanakan sbg perbaikan dr
permaslahan kinerja.
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 2.8.4. Penilaian Kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan
pelayanan UKM

EP 1 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, 1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM sudah ditetapkan
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit 0 10
dua kali setahun (D,W)
2. Tersedia bukti pembahasan kinerja
sesuai jadwal (DAUN/GAUN)
EP 2 Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D,W) pembasan kinerja
0 10
2. Tersedia bukti proses penyusunan

EP 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada Dinas 1.Ada laporan penilaian kinerja
Kesehatan Kabupaten/Kota (D) Puskesmas (siklus pelaporan)
0 10
EP 4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Ada umpan balik dr Dinas atas laporan yg
Daerah /Kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja 0 10 dikirim
pelayanan UKM (D)
EP 5 Hasil umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Ada tindak lanjut atas umpan balik dr
Daerah Kabupaten/Kota ditindaklanjuti (D) Dinas atas laporan yg dikirim.(tersedia
0 10 bukti tindak lanjut.
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 960
CAPAIAN 0.00%
BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
Puskesmas
Kab/ Kota
STANDAR 3.Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan
KRITERIA 3.Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien
dan keluarga

SKOR Maksimal
FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan dengan
0 Ada SK , SOP dan Panduan pendaftaran
menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S)
10
EP 2
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan Ada format informed concent sesuai dengan Permenkes nomor
0
persetujuan atau penolakan (informed consent) 290/Menkes/Per/III/2008
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut. (D)
10
Jumlah
0 20 ###
STANDAR 3Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna
KRITERIA 3.Proses skrining dan proses kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional/ dan atau tim
kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan pelayanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun,
dipandu oleh kebijakan dan prosedur dan sesuai dengan peraturan yang berlaku

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh Dokumen pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten dan
tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi Dokumen Rencana Asuhan
kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis, 0 10
termasuk penanganan nyeri dan dicatat dalam
rekam medis. (R,D,O,W)
EP 2
Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan

tindakan kedokteran atau kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga atau tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain secara tertulis. Pelimpahan
medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang wewenang tersebut hanya dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis
tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah tidak berada ditempat, dan/atau karena keterbasatan ketersediaan tenaga
0 10
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis. PMK 26 Tahun 2019 , Pasal 27 .Pelimpahan wewenang untuk
medis dan pemberian asuhan medis sesuai melakukan tindakan medis dari dokter dapat berupa :
kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D) pelimpahan wewenang delegatif
Pelimpahan wewenang mandat. ( dokter ke perawat dan dokter ke bidan)
EP 3 Format Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan
asuhan secara kolaboratif sesuai rencana asuhan
dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-
0 10
prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam
medis. (D, W)
EP 4
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan
evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga
0 10
dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan
keluarga. (D,O)
Format Form Pemberian Edukasi
Jumlah
0 40 ###
STANDAR 3Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan
KRITERIA 3.Pasien Gawat Darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase

SKOR Maksimal
EP 1 Ada pemisahan kegawatdaruratan pasien berdasarkan triase; Ada SK dan
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan SOP tentang kegawatan daruratan
sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan, 0
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (W,O,S)
10
EP 2
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL,
diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu Ada SK dan SOP pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL,
sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat 0 diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan
diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRT
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
10
Jumlah 0 20 ###
STANDAR 3Pelayanan anestesi lokal dan tindakan di Puskemas dilaksanakan sesuai dengan standar
KRITERIA 3.Pelayanan Anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku

SKOR Maksimal
EP 1
Ada SK dan SOP dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan 0 berencana kadang-kadang memerlukan tindakan tindakan yang
dan prosedur . (D, O, W) membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus
memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
10
EP 2
Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan
Ada rekam medis pasien untuk mencatat Jenis, dosis dan teknik anestesi
pemantauan status fisiologi pasien selama
0 lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat
oleh petugas (D)
dalam rekam medis pasien (D)
10
Jumlah 0 20 ###
STANDAR 3Terapi Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler

SKOR Maksimal
EP 1
Ada dokumen rencana terapi Gizi kepada pasien dengan resiko gangguan gizi
di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai dengan rencana asuhan
Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian berdasarkan hasil penilaian status gizi dan kebutuhan pasien sesuai Proses
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi 0 Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan
kesehatan dan kebutuhan pasien. (D) Gizi di Puskesmas ; Ada Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas; Formulir
Simple Nutrition Screening Toll (SNST); Formulir Asuhan Gizi; Formulir
Asuhan Gizi Pada Dewasa
10
EP 2
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai
jadwal dan pemesanan dan didokumentasikan. (D, 0 Ada jadwal dan dokumen distribusi makanan ( ada format )
W)
10
EP 3
Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang Ada dokumen edukasi ke pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang
pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga
0
makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D) (ada formulir Pemberian
bagi pasien. (D) Edukasi Gizi)
10
EP 4
.Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, Ada dokumen kolaborasi untuk merencankan dan memberikan dan
0
memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W) memantaua terapi gizi (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
10
EP 5
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam
0
dicatat dalam rekam medisnya. (D) medisnya. (D)
10
Jumlah 0 50 ###
STANDAR 3Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
KRITERIA 3.Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku

SKOR Maksimal
EP 1
Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh
dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk
memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan akan
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien
asuhan yang lain melaksanakan pemulangan, rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat inap
rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan
0 tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang
rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D) karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena
kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien yang
menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang meminta
pulang atas permintaan sendiri. (Format Perencanaan Pulang).
10
EP 2
Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/

Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain
yang bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. 0 diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu
(D, O, W) dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal (Format Resume
Medis Rawat Inap)
10
Jumlah 0 20 ###
STANDAR 3Rujukan
KRITERIA 3.Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan

SKOR Maksimal
EP 1
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang
rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan
kompeten terus memantau kondisi pasien, dan fasilitas kesehatan penerima
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria 0
rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan
rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke
yang telah dilakukan (Format Surat Persetujuan Rujukan)
fasilitas kesehatan yang lain (D, W)
10
EP 2
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan
stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi Format Cek List Persiapan Pasien Rujukan, Format Monitoring Selama
0
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan Rujukan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien
selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
10
EP 3
Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan
0 memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada
informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas.
petugas penerima transfer pasien. (Format Surat Rujukan)
10
Jumlah 0 30 ###
KRITERIA 3.Dilakukan tindak lanjutu terhadap rujukan balik dari FKRTL

SKOR Maksimal
EP 1
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan
melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai 0
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O) 10
EP 2
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan
melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi Format catatan perkembangan pasien yang terintegrasi
0
umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
10
Format catatan perkembangan pasien yang terintegrasi
EP 3
Monitoring dalam proses rujukan balik harus di
catat dalam form monitoring. (D)
0
10
Jumlah 0 30 ###
STANDAR 3Penyelenggaraan Rekam Medis
KRITERIA 3.Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

SKOR Maksimal
EP 1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a
sampai dengan i termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien
yang ditetapkan. (D, O, W) masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi. Regulasi
yang harus disusun antara lain :(1) SK Pelayanan Rekam Medis yang
minimal mengatur : bentuk rekam medis, simbol dan singkatan,
registrasi pasien, pendisitribusian rekam medis, isi rekam medis dan
pengisian rekam medis, pengolahan data dan pengkodean, klaim
0 10 pembiayaan, penyimpanan rekam medi, penjaminan mutu, pelepasan
informasi kesehatan, pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian
rekam medis. (2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis. (3) SOP Pelayanan
rekam medis seperti SOP Akses rekam medis, SOP Penyimpanan Rekam
Medis. Untuk Dokumen Bukti antara lain Form Rekam Medis,
kelengkapan pengisian rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian
kelengkapan rekam medis, berita acara pemusnahan rekam medis.
EP 2 Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan Bukti kelengkapan pengisian rekam medis termasuk waktu, nama dan
tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, tanda tangan PPA, bukti koreksi pengisian rekam medis sesuai dengan
waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan SK dan SOP
atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di
0 10
rekam medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan. (D, O, W)
Jumlah 0 20 ###
STANDAR 3Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.Pelayanan Laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

SKOR Maksimal
EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal,
rentang nilai rujukan untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium. (R) Regulasi yang disusun : (1)SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur
jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan
kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas, waktu penyerahan
hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan laboratorium yang berisiko
tinggi, proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan,
dan penyimpanan specimen,pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada
Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar
jam kerja, proses pemeriksaan laboratorium kesehatan dan keselamatan
kerja dalam pelayanan laboratorium, penggunaan alat pelindung diri,
0 10
pengelolaan reagen dan terutama menetapkan nilai normal, rentang nilai
rujukan dan nilai kritis (2)Pedoman Pelayanan Laboratorium (3) SOP
Pelayanan Laboratorium seperti Permintaan, penerimaan, pengambilan dan
penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan
penyampaian hasil pemeriksaan dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada
pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan
berbahaya dan beracun (B3). Dokumen yang dibutuhkan adalah Form
hasil pemeriksaan laboratorium mencantumkan nilai normal dan nilai
rentang rujukan
EP 2
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check
dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan list), bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, bukti
0
dan penyimpanannya, termasuk proses untuk pemesanan reagensia, check list monev ketersediaan reagensia (Format
menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, W) Material Safety Data Sheet (MSDS).
10
EP 3
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang
Hasil monev kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab dan TL, bukti
meliputi a sampai dengan i, dilaksanakan sesuai
0 monitoring penggunaan APD dan TL (Format Monitoring Pelayanan
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,
Laboratorium)
O, W)
10
EP 4
Dilakukan pemantapan mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan Bukti pelaksanaan PMI dan PME dan Bukti pelaksanaan perbaikan bila
laboratorium sesuai ketentuan peraturan 0 terjadi penyimpangan (Format Monitoring Pelaksanaan Pemantapan Mutu
perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika Internal)
terjadi penyimpangan (D,O,W)
10
EP 5 Form hasil pemeriksaan laboratorium , Hasil pemantauan pelaporan , hasil
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pemeriksaan laboratorium (Format Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan
0
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. (D,W) Hasil Laboratorium, Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Ketepatan Waktu
10 Penyerahan Hasil Laboratorium)
Jumlah
0 50 ###
STANDAR 3Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan
KRITERIA 3.Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan

SKOR Maksimal
EP 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)
Regulasi yang dibutukan : SK, Pedoman dan SOP Pelayanan Kefarmasian

yang minimal mengatur pengelolaan sedian farmasi dan BMHP, pelayanan
farmasi, peresepan obat termasuk psikotropika dan narkotika, obat
kadaluarsa, formularium obat, obat yang perlu diwasapadai, obat emergensi.
Dokumen yang dibutuhkan adalah Tersedia Formularium Puskesmas,
0 10
Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan
harus tersedia di Puskesmas perlu disusun sebagai acuan dalam pemberian
pelayanan pada pasien, mengacu pada formularium nasional dan pemilihan
jenis obat melalui proses kolaboratif antar pemberi asuhan, dengan
mempertimbangkan kebutuhan pasien, keamanan, dan efisiensi.
EP 2
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan
Dokumen yang dibutuhkan adalah tersedianya Dokumen LPLPO serta bukti
medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai
0 10 pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan, kartu
dengan pedoman dan prosedur yang telah
stok, bukti penanganan obat kadaluarsa,
ditetapkan. (D,O,W)
EP 3
Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan
Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi dengan Obat yang telah didapatkan pasien dengan tahapan antara lain
klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan 0 10 pengumpulan data, komparasi, konfirmasi dan komunikasi. Dokumen yang
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W) dibutuhkan antara lain Ada Form rekonsiliasi obat, bukti asuhan farmasi
dalam rekam medis
EP 4
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan
benar pada setiap pelayanan pemberian obat (D, O, 0 Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti kajian/telaah resep.
W)
10
EP 5
Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang
0 Dokumen yang dibutuhkan adalah dokumen bukti pelaksaaan PIO (
indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W)
10
EP 6
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi
Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti penyediaan
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan 0
diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
obat emergensi serta monitoringnya
kadaluarsa. (O, D, W)
10
EP 7
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan Dokumen yang dibutuhkan adalah(1) Ada dokumen hasil evaluasi dan
obat, kesesuaian peresepan dengan formularium. 0 tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium, (2) Hasil evaluasi dan
(D,W) tindak lanjut keseuaian dengan resep dengan formularium
10
Jumlah
0 70 ###
Total Skor 0
Total EP 370
CAPAIAN ###
BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDA
Pencegahan dan Penurunan Stunting
KRITERIPencegahan dan Penurunan Stunting direncanakan, dilaksanaka, dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor dan
pemberdayaan masyarakat
Elemen Penilaian SKOR Maksi DOKUMEN YANG HARUS ADA

FAKTA DAN
mal
EP 1 Ditetapkannya indikator dan target 0 10 1. Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang Indikator
kinerja stunting disertai analisis dan Target Program Gizi,
capaiannya (R,D,W)' 2. Secara periodik seusuai ketentuan , lakuka
evaluasi : untuk melihat capaian, analisis, dan
RTL yang akan dilakukan kemudian lakukan
tindak lanjut (Indikator, taget, capaian, masalah,
analisis, RTL)
EP 2 Ditetapkan program pencegahan dan 0 10 1. Berdasarkan analisa maka diperoleh pemetaan

penurunan stuntiung (R) mengenai masalah stunting di Wiayahnya sampai
diperoleh identifikasi masalah penyebab stunting
di wilayah
2. SK dan KAK tentanag Program Pencegahan dan
Penurunan Stunting.
3. Pencegahan dan penurunan stunting dilakukan
bersama LP dan LS yang terintegrasi yang
tercantum dalam RUK dan RPK.
EP 3 Kegaiatan pencegahan dan penurunan 0 10 1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi

stunting dalam bentuk intervensi gizi Penurunan Stunting terintegrasi di
spesifik dan sensitif dikordinasikan dan Kabupaten/Kota
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang 2. Ada SK Tim : Tim Penurunan Stunting
disusun bersama lintas program dan Puskesmas, SK Tim Penurunan Stunting
lintas sektor sesuai dengan kebijakan, Kecamatan X
pedoman/panduan, proisedur dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan 3. Ada Pedoman/Panduan Penurunan Stuynting
(R,D,O,W)
4 Ada Kerangka Acuan Kegiatan
5. Ada SOP : Misalnya SOP surveilans Gizi
6. Dokumentasikan kegiatan pelaksanaan
kegiatan ( Notulen Lokmin LP dan LS, Laporan
MMD, Laporan Pelaksanaan surveilans gizi)
EP 4 Dilakukan pemantauan, evaluyasi dan 0 10 1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan mengacu kepada RPK contohnya dilakukan pada
program pencegahan dan penurunan Lokmin Bulanan dan Tribulanan atau Pertemuan
stunting (D,W) Tinjauan Manajemen (Daftar hadir, undangan,
notulensi, foto) 2. Bukti Tindak
lanjut dari hasil evaluasi dan pemantauan
3. Ada Grafik PWS - KIA, ada Rencana

Pelaksanaan Kegiatan Program Gizi
4. Hasil Monev dibahas secara terintegrasi baik
UKM maupun UKP untuk tindak lanjut
EP 5 Dilakukan pencatatan dan pelaporan 0 10 1. SOP tentabng Pencatatan dan Pelaporan

sesuai prosedur yang telah ditetapkan Penurunan Program Stunting
((R,D) 2. Bukti Pencatatan dan Pelaporan Program
Stunting
3. Pelaporan Program Pencegahan dan Penurunan

Stunting (EPPGBM, KOHORT IBU, PWS)
Jumlah 0 50 ###
STANDA
Penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
KRITERIPuskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu Hamil, Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalim, Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah melahirkan
dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir
Elemen Penilaian SKOR Maksi FAKTA DDOKUMEN YANG HARUS ADA

mal
EP 1 Ditetapkannya indiukator dan target 0 10 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator
kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi dan dan Target Pencapaian KJinerja Puskesmas Tahun
balita yang disertai capaian dan 2021
dianalisisnya (R,D) 2. Secara Periodik sesuai ketentuan , lakukan
evaluasi untuk melihat capaiannya, jika belum
sesuai tetapkan masalah , analisis dan RTL yang
yang akan dilakukan kemudian lakukan tindak
lanjut (dokumen Analis masalah (Indikator, taget,
capaian, masalah, analisis, RTL)
EP 2 Ditetapkann program penuruan AKI dan 0 10 1. Hasil data Evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data
AKB (R) Lihat Standar 1.1 dan 2.1) PIS PK dianalisis dan dilakukan Perumusan
masalah (Identifikasi masalah, Prioritas masalah,
penentuan akar masalah, alternatif pemecahan
masalah, RUK dan RPK
EP 3 Tersedia alat, obat, bahan habis pakai 0 10 1. PMK No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas
dan prasarana pendukung pelayanan ( Cek ketersedian Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu ,
kesehatan ibu dan bayi baru lahir lihat kondisinya
termasuk standar alat kegawatdaruratn 2. Asuhan Kebidanan kehgawatdaruratan
maternal dan neonatal sesuai dengan maternal neonatal
standar dan dikelola sesuai dengan 3. Susun Perencanaan kebutuhan alat, obat, BHP
prosedur (R,D,O,W) dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan
ibu dan bayi
EP 4 Dilakukan pelayanan kesehatan pada 0 10 1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan
masa hamil, masa persalinan, masa Kesehatan masasebelum hamil , masa hamil,
sesudah melahirkan dan bayi baru lahir persalinan dan masa sesudah melahirkan ,
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan, penyelenggaraan pelayanan kontasepsi serta
kewajiban penggunaan partograph pada pelayanan kesehatan seksual
saat pertolongan persalinan dan upaya 2. SK Tim Pelayanan ANC
stabilisasi pra rujukan pada kasus Terpadu Puskesmas
komplikasi termasuk pelayanan pada 3. SOP Pelayanan ANC di Puskesmas
Puskesmas mampu PONED sesuai dengan
kebijakan, pedoman, /panduan, prosedur
dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R,D,O,W) Lihat standar 3.3
EP 5 Dilakukan pelayanan persalinan sesuai 0 10 1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan
dengan kebijakan, pedoman/panduan, Kesehatan masasebelum hamil , masa hamil,
prosedur dan kerangka acuan yang telah persalinan dan masa sesudah melahirkan ,
ditetapkan (R,D,O,W) penyelenggaraan pelayanan kontasepsi serta
pelayanan kesehatan seksual
2. SK Jenis pelayanan
(Pelayanan persalinan)
3. SK Tim Ruang Bersalin di Puskesmas
4. SK Pelayanan Persalinan Normal
5. KAK Asuhan Persalinan normal di Puskesmas
EP 6 Kegiatan penurunan AKI dan AKB 0 10 1. Pertemuan penyususnan rencana kegiatan KIA
dikoordinasikan dan diulaksanakan (dapat dilakukan bersama dengan Program lain
sesuai dengan rencana kegiatan yang dalam satu pertemuan (Bukti pelaksanaan
disusun bersama lintas program dan kegiatan pelayanan KIA dalam rangka penurunan
lintas sektor (D,W) AKI/AKB)
2. RPK Pelayanan UKM KIA
3. Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi

kegiatan pelayanan UKM KIA (Penurunan
AKI/AKB)
EP 7 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan 0 10 1. RPK Pelayanan UKM KIA

tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program penurunan AKI dan AKB 2. Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan
termasuk pelayanan kesehatan pada pelayanan Puskesmas (Pelayanan ANC secara
masa hamil, persalinan dan bayi baru kuantitas, Pelayanan ANC secara kualitas)
lahir di Puskesmas (D,W)
EP 8 Dilakukan pencatatan dan pelaporan 0 10 1. SK Kepala Dinas tentang pencatatan dan

sesuai prosedur yang telah ditetapkan pelaporan
((R,D)
2. SOP Pencatatan dan Pelaporan
3. Bukti Pencatatan dan Pelaporan
Jumlah 0 80 ###
STANDA
Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi
KRITERIProgram Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi

mal
EP 1 Ditetapkannya indikator dan target 0 10 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator
kinerja imunisasi yang disertai capaian dan target pencapaian pelayanan UKM
dan analisisnya (R,D)
2. Contoh format draf : Jenis UKM, Kriteria
(Input, Proses,Output ), Indikator, Nilai,
Keterangan
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi (R) 0 10 1. SK Penyelenggaan program imunisasi

2. Pedoman Penyelenggaraan Program Imunisasi
3. SOP Penyimpanan Vaksin

4. KAKA Pelaksanaan Bias Campak
5. DLL
EP 3 Tersedia vaksin dan logistik sesuai 0 10 1. Ada perencanaan kebutuhan vaksin dan
dengan kebutuhan program imunisasi logistik
(D,O,W)
2. PMK No. 12 Tahun 2017 tentang
Penyelenggaran Imunisasi Pasal 15 (Logistik
Program Imunisasi), Bab III Pasal 12(2)
3. Juknis Pelayanan Imunisasi pada Masa
Pandemi Covid-19
EP 4 Dilakukan pengelolaan vaksin untuk 0 10 1. SK Pengelolaan vaksin

memastikan rantai vaksin dikelola sesuai 2. SOP DIstribusi Vaksin
dengan prosedur (R,D,O,W) 3. SOP Penyimpanan Vaksin
4. SOP Pemakaian Vaksin
5. SOP Pelaksanaan Imunisasi
6. SOP Pemantauan KIPI, dll
7. Ada Form Pencatatan stok vaksin dan logistik
8. Form Pencatatan suhu

EP 5 Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu 0 10 1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana
imunisasi dikoordinasikan dan Kegiatan Imunisasi (dapat dilakukan bersama
dilaksanakan sesuai dengan rencana dan program lain dalam satu pertemuan) : ada RUK
prosedur yang telah ditetapkan bersama Pelayanan UKM Imunisasi (Tahunan dan Bulanan)
lintas program dan lintas sektor sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan 2. Pelaksanaan Komunikasi dan koordinasi
dan kerangka acuan yang telah kegiatan imunisasi (untuk pencapaian cakupan
ditetapkan (R,D,W) imunisasi)
3. Ada SK, SOP media komunikasi yang digunakan
di Puskesmas
EP 6 Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta 0 10 1. Ada BRPK Program imunisasi

tindak lanjut upaya perbaikan program 2. Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan
imunisasi (D,W) pelayanan UKM imunisasi Puskesmas
3. Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan

pelayanan UKP imunisasi Puskesmas
EP 7 Dilakukan pencatanan dan pelaporan 0 10 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan

sesuai prosedur yang telah ditetapkan dan Pelaporan
(R,D) 2. Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan
3. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan
4. Ada Form pencatatan dan pelaporan imunisasi
Jumlah 0 70 ###
STANDA
Program Penanggulangan Tuberkulosis
KRITERIProgram Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi

mal
EP 1 Ditetapkannya indikator dan target 0 10 1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target
kinerja pengendalian tuberculosis yang Kinerja Pengendalian Tuberculosis (dapat
disertai capaian dan analisisnya (R,D) dijadikan satu SK dengan indikator program
lainnya)
2. DItetapkannya indikator dan target kinerja
pengendalian tuberculosis yang disertai capaian
dan analisisnya
3. Adacapaian dan analisis kesenjangan terhadap
target kinerja
EP 2 Ditetapkan rencana program 0 10 1. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016

penanggulangan tuberculosis (R) 2. Ada Kerangka Acuan Kegiatan tentang Program
Penanggulangan Tuberculosis di Puskesmas
EP 3 Ditetapkan tim DOTS di Puskesmas yang 0 10 1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas
terdiri dari dokter, perawat, analisis (Tim yangbertanggungjawab thd pelaksanaan
laboratorium dan petugas pencatatan program TB minimal tdd : dokter, perawat, analisis
pelaporan terlatih (R) laboratorium, petugas pencatatan dan pelaporan
2. Ada
Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
EP 4 Logistik baik OAT maupun non OAT 0 10 1. Ada SOP Permintaan OAT.
disediakan sesuai dengan kebutuhan 2. Ada SOP Penerimaan OAT
program serta dikelola sesuai dengan 3. AdaSOP Pengelolaan OAT
prosedur (R,D,O,W) 4. Ada SOP Pendistribusian OAT
5. Ada Pemusnahan OAT
6. Ada surat permintaan, tanda terima, berita
acara terkait permintaan, penerimaan,
pengelolaan, pendistribusian dan pemusnahan
OAT dan nob OAT
7. Perlu dihindari stock out OAT dan non OAT,
agar kesinambungan pelayanan dan pengobatan
selalu terjaga
EP 5 Dilakukan tata laksana kasus 0 10 1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan

tuberculosis mulai dari diagnosis, Tuberculosis Resistan obat di Indonesia
pengobatan, pemantauan, evaluasi dan 2. Ada SOP Pencatatan dan pelaporan Program
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, Penanggulangan Tuberculosis
pedoman/panduan dan prosedur yang 3. Ada bukti tata laksana kasus (diagnosis
telah ditetapkan (R,D,O,W) Pengobatan Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut)
tdd : rekam medis, register laboratorium, Panduan
wawancara (instrumen)
EP 6 Program penanggunalangan tuberculosis 0 10 1. Ada Rencana Program Penanggulangan TB

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai 2. Ada bukti koordinasi, Pelaksanaan,
dengan rencana yang disusun bersma Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring
lintas program dan lintas sektor (D,W) Pelaksanaan Program Penanggulanagan
Tuberculosis (LP dan LS)
3. Ada Panduan Wawancara
EP 7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan 0 10 1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan
sesuai prosedur yang telah ditetapkan Program Penaggulanagn Tuberculosis
((R,D) 2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program
Penaggulangan Tuberculosis
3. Ada register Pasien TB
Jumlah 0 70 ###
STANDA
Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Fakttor Resikonya
KRITERIProgram Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular serta Faktor Resikonya direncanakan , dilaksanakan, dipantau dan ditindak
lanjuti
mal
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian 0 10 1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target
Penyakit Tidak Menular yang disertai Kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular
capaian dan analisisnya (R,D, W) (dapat dijadikan satu SKM dengan Indikator
program lainnya)
2. Ada bukti target nasional dan daerah yang
harus dicapai, capaian target tahun sebelumnya,
analis situasi wilayah kerja, kebutuhan dan
harapan masyarakat
3. Ada capaian dan analisis kesenjangan terhadap
target kinerja (Tabel capaian dan analisis indikator
Program Penyakit Tidak Menular (Indikator, target,
capaian, GAP, Analisis, Upaya Pemecahan
Masalah)
EP 2 Ditetapkan program pengendalian 0 10 1. Ada KAK tentang Program Pengendalian

Penyakit Tidak Menular termasuk rencana Penyakit Tidak Menular
peningkatan kapasitas tenaga terkait 2. Ada panduan wawancara
P2PTM ®(R)
EP 3 Kegiatan pengendalian penyakit tidak 0 10 1. Ada Rencana Program Pengendalian Penyakit
menular dikoordinasikan dan Tidak Menular
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang 2. Ada bukti koordinasi, Pelaksanaan,
telah disusun bersama Lintas Program Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring
dan Lintas Sektor sesuai dengan Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit
kebijakan, pedoman/panduan dan Tidak Menula (LP dan LS)
kerangka acuan yang telah ditetapkan 3. Ada Panduan Wawancara
(D,O,W)
EP 4 Diselenggarakan tahapan kegiatan dan 0 10 1. Ada Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka acuan

pemeriksaan PTM di Posbindo sesuai kegiatan
dengan ketentuan yang berlaku (R,D,OW) 2. Ada Buku Pedoman Manajemen Penyakit Tidak
menular
EP 5 Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak 0 10 1. Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis Pengobatan
Menular secara terpadu mulai dari Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut untuk terdiri
diagnosis, pengobatan , pemantauan dan dari Rekam Medis, Regiter Laboratorium, Panduan
evaluasi dan tindak lanjut sesuai dengan wawancara, ada Panduan adaptasi kebiasaan baru
panduan praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan 2. Ada Buku pedoman manajemen Penyakit Tidak
yang berkompeten (R,D,O,W) Menular
EP 6 Dilakukan pemantauan , evaluasi dan 0 10 1. Pengendalian PTM diselenggrakan melalui

tindak lanjut terhadap pelaksanaan upaya :
program pengendalian penyakit tidak
menular (D,W) a. Peneyelenggaraan UKBM melalui Pos
Pembinaan Terpadu PTM
b. Deteksi dini kanker payudara melalui SADANIS
c. Deteksi dini kankers leher Rahim melalui
pemeriksaan IVA
d. Menindaklanjuti Program Rujukan Balik (PRB)

PTM
e. Peneyelenggaraan Pelayanan Penyakit DM, HT,
kanker payudara/leher rahim dan penyakity
katastropik lainnya sesuai PPK
f. Peningkatan kapasitas SDM dalam penanganan
PTM dan faktor risiko PTM
g. Dan Lain-lain
2. Ada Bukti Pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut (Monitoring Pelaksanaan Program
Pengendalian Penyakit Tidak Menular)
EP 7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan 0 10 1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan
sesuai prosedur yang telah ditetapkan ((D) Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular
2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program

Pengendalian Penyakit Tidak Menular
3. Ada register kunjungan di Posbindu

4. Ada Register Pemeriksaan IVA
5. Ada Register Pasien Program Rujuk Balik (PRB)
Jumlah 0 70 ###
Total Skor 0
Total EP 340
CAPAIAN ###
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Puskesma
s
Kab./Kota
STANDAR Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan

5.1
KRITERIA Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
5.1.1.
ELEMEN PENILAIAN SKO Maksi FAKT DOKUMEN YANG HARUS ADA

R mal A DAN
ANALI
EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan program 0 10 Ada SK Tim Mutu, Uraian Tugas Tim Mutu, Ada Program
SIS
peningkatan mutu dan tim atau petugas diberi Mutu, Program Kes. Pasien dan Program Manajemen
tanggung jawab untuk peningkatan mutu, Resiko
keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI
yang memenuhi persyaratan kompetensi yang
dilengkapi dengan uraian tugas masing-masing. (R,
D, W)
EP 2 Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, 0 10 Hasil Pemantauan dilakukan penilaian kesesuaiaan dengan
tindak lanjut, dan upaya perbaikan target untuk disusun Rencana Tindak Lanjut perbaikan Mutu,
berkesinambungan terhadap pelaksanaan program Bukti pertemuan evaluasi yang dapat dilakukan pada PTM
peningkatan mutu, keselamatan pasien, program maupun lokmin bulanan
manajemen risiko, dan program PPI. (D,O,W)
Jumlah 0 20 0.00%

5.1
KRITERIA Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan
5.1.2. peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu

R mal A DAN
ANALI
EP 1 Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan 0 10 SIS SK Indikator Nasional Mutu Puskesmas, SK Sasaran
mutu pelayanan, dan pencapaian sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dan PPI
keselamatan pasien, dan PPI. (R)
EP 2 Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian 0 10

Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien.
(D,W)
EP 3 Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan 0 10

mutu Puskesmas berdasarkan hasil analisis capaian
Indikator Mutu Puskesmas. (D,W)
EP 4 Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan 0 10

keterampilan staf yang terlibat dalam perncanaan
dan perbaikan mutu sesuai dengan peran masing-
masing. (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%

5.1
KRITERIA Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk
5.1.3. peningkatan mutu Puskesmas

R mal A DAN
ANALI
SIS
EP 1 Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran 0 10 Ada bukti Puskesmas melakukan pengumpulan data
indikator mutu menggunakan metode dan teknik baik melalui aplikasi dan manual
statistik sesuai kebutuhan (D,W)
EP 2 Dilakukan validasi data hasil pengumpulan 0 10 Ada bukti validasi data sesuai ketentuan
pengukuran indikator sebagaimana diminta pada
pokok pikiran. (D, O, W)
EP 3 Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji 0 10 Ada bukti Puskesmas melalukan analisis data
banding seperti yang disebutkan dalam pokok
pikiran dan hasilnya disampaikan kepada Kepala
Puskesmas untuk tindak lanjut perbaikan. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%

5.1
KRITERIA Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan

5.1.4

R mal A DAN
ANALI
SIS
EP 1 Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana 0 10 Ada dokumen rencana perbaikan mutu dan keselamatan
perbaikan mutu dan keselamatan pasien dan telah pasien dan melaksanakan PDCA
diuji cobakan berdasarkan hasil capaian indikator
mutu. (D,W)
EP 2 Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi 0 10 Ada dokumen bukti melakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba perbaikan.
(D.W)
EP 3 Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan, 0 10 Ada dokumen bukti komunikasi dan sosialisasi

dikomunikasikan serta disosialisasikan dan
dijadikan laporan PMP. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain
5.2 terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
KRITERIA Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan
5.2.1 dilakukan penatalaksanaannya

R mal A DAN
ANALI
SIS
EP 1 Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang 0 10 Register Resiko Pelayanan UKM dan UKP
sudah terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang
dituangkan dalam register risiko. (D,W)
EP 2 Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko 0 10 Ada dokumen identifikasi dan analisis resiko dan
yang belum terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP potensi resiko
yang dituangkan dalam Identifikasi Daftar Potensi
Risiko. (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain
5.2 terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
KRITERIA Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi
5.2.2 dianalisis dan ditindak lanjuti

R mal A DAN
ANALI
SIS
EP 1 Program manajemen risiko disusun berdasar 0 10 Ada dokumen analisi dan identifikasi kejadian
analisis kejadian yang sudah terjadi dan hasil
identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi
bagian terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas
(D, W)
EP 2 Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi 0 10 Ada dokumen mitigasi dan reduksi dan Pemantauan
reduksi dan mitigasi risiko dan pemantauan
pelaksanaan tata laksana terkait kesehatan dan
keselamatan kerja, sarana prasarana, dan infeksi
(D,W)
EP 3 Dilakukan pelaporan hasil program manajemen 0 10 Ada bukti FMEA

risiko, dan rencana tindak lanjut risiko yang telah
diidentifikasi. (D, W)
EP 4 Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan 0 10 Ada bukti program MR dan Tindak Lanjut
menindak lanjuti failure mode effect analysis
(analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR Sasaran Keselamatan Pasien

5.3
KRITERIA Identifikasi Pasien

5.3.1.

R mal A DAN
ANALI
SIS
EP 1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan 0 10 Ada bukti identifikasi pasien sesuai prosedur
prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat,
pemberian imunisasi, dan pemberian diit, sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O,W )
EP 2 Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi 0 10 Ada SOP identifikasi pada kondisi khusus
khusus seperti disebutkan pada pokok pikiran
(D,O,W)
Jumlah 0 20 0.00%

5.3
KRITERIA Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
5.3.2.

R mal A DAN
ANALI
SIS
EP 1 Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap 0 10 Ada dokumen bukti komunikasi efektif
dan dibaca ulang oleh penerima perintah serta
dikonfirmasi oleh pemberi perintah. (D,W)
EP 2 Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis 0 10 Ada Format pelaporan nilai kritis
hasil pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap,
dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi
oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan
dicatat dalam rekam medis termasuk identifikasi
kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan. (D,O,W,S)
EP 3 Proses komunikasi serah terima pasien yang 0 10 Ada Format Serah Terima Pasien
memuat hal-hal kritial dilakukan secara konsisten
sesuai dengan prosedur, metoda, dan menggunakan
form yang dibakukan (D,O,W,S)
Jumlah 0 30 0.00%

5.3
KRITERIA Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
5.3.3.

R mal A DAN
ANALI
SIS
EP 1 Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat 0 10

dengan nama atau rupa mirip, serta dilakukan
pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai
dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang disusun
(D,O,W)
EP 2 Dilakukan pengawasan dan pengendalian 0 10

penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotik dan
obat - obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert )
(D,W)
Jumlah 0 20 0.00%

5.3
KRITERIA Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
5.3.4.

R mal A DAN
ANALI
SIS
EP 1 Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis 0 10 SOP Penandaan Lokasi Pembedahaan
secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan
melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (O,W)
EP 2 Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan 0 10 Formulir Penandaan Lokasi Operasi

medis untuk memastikan prosedur telah dilakukan
dengan benar. (D, O, W
EP 3 Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan 0 10 Bukti proses verifikasi sebelum tindakan dilakukan
medis, untuk memastikan semua pertanyaan sudah sesuai kebijakan
terjawab atau meluruskan kerancuan. (D, W)
Jumlah 0 30 0.00%

5.3
KRITERIA Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan
5.3.5

R mal A DAN
ANALI
SIS
EP 1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh 0 10 SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh
sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta
dilakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut
(O,W,S)
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk 0 10 Dokumen pengkajian risiko jatuh
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, W).
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
5.4
KRITERIA Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien
5.4.1

R mal A DAN
ANALI
SIS
EP 1 Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai 0 10 Regulasi tentang Keselamatan Pasien, Pedoman
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim Pelaporan Keselamatan Pasien, SOP
keselamatan pasien yang disertai dengan analisis,
investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap
insiden. (D,W)
EP 2 Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional 0 10 Mekanisne Pelaporan IKP, Formulir Pelaporan IKP
Keselamatan pasien (KNKP) terhadap insiden, Internal,Tindakan Sesuai Grading Risiko, Matrik Grading
analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu Resiko, Investigas Sederhana, RCA dan Hasil Investigasi
yang ditetapkan. (D) dan Analisis
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
5.4
KRITERIA Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya
5.4.2 keselamatan

R mal A DAN
ANALI
SIS
EP 1 SK tentang standar prilaku yang mendukung 0 10 SK tentang Standar Perilaku yang Mendukung Budaya
budaya keselamatan , prilaku yang tidak boleh dan Keselamatan, Perilaku yang tidak boleh; Bukti
SOP tentang Pelaporan jika mengalami perlakuaan Penyusunan Standar Perilaku, SOP Tentang Pelaporan
yang tidak sesuai Jika mengalami perlakuan yang tidak sesuai; Form
Pelaporan Perilaku yang tidak sesuai; Tindak Lanjut
Laporan Perilaku yang Tidak Sesuai
EP 2 Kerangka acuan kegiatan tentang pendidikan dan 0 10 Kerangka Acuan Kegiatan tentang Pendidikan dan
pelatihan atau workshop mutu dan keselamatan Pelatihan atau Workshop Mutu dan Keselamatan Pasien;
pasien Bukti Pelaksanaan Diklat atau Workshop Mutu dan
Keselamatan Pasien
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
5.5
KRITERIA Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan
5.5.1 meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan

R mal A DAN
ANALI
SIS
EP 1 Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan 0 10 Dokumen Perencanaan Program PPI di Puskesmas; Bukti
program PPI secara komprehensif dalam Pelaksanaan Program PPI di Puskesmas; Dokumen Bukti
penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. (R, D, O) Monev dan RTL Program PPI
EP 2 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut 0 10 Evaluasi dari skedul (jadwal) kegiatan; Laporan Hasil
terhadap pelaksanaan program PPI dengan Audit PPI dibuat setiap bulan oleh Tim PPI Puskesmas;
menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W) Laporan Surveilance dibuat setiap bulan; Pelaporan
penerapan program PPI kepada Kepala Puskesmas
Jumlah 0 20 0.00%
5.5
KRITERIA Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-
5.5.2 risiko tersebut

R mal A DAN
ANALI
SIS
EP 1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi 0 10 Format ICRA (Infection Control Risk Assesment)
terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas. (O,W)
EP 2 Disusun dan dilaksanakan strategi untuk 0 10 POA

meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan
dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam pokok
pikiran. (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
5.5
KRITERIA Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi
5.5.3 risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat dan lingkungan

R mal A DAN
ANALI
SIS
EP 1 Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip- 0 10 Regulasi (SK tentang penerapan kewaspadaan standar;
prinsip kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran KAK Program PPI;SOP Kebersihan tangan; SOP
huruf a sampai dengan huruf i sesuai prosedur yang Penggunaan APD; SOP Penyuntikan yang aman; SOP
ditetapkan . (D,O,W) Penggunaan Peralatan Pasien; SOP Pengendalian
Kesehatan Lingkungan; SOP Penanganan Limbah
Infeksius dan Non Infeksius; SOP Pemrosesan peralatan
pasien dan penatalaksanaan linen dan laundry; SOP
Kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan;
SOP Penempatan Pasien; SOP hygiene respirasi/etika
batuk; SOP Tertusuk Jarum)
EP 2 Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f 0 10 Koordinator atau TIM PPI dalam menyusun regulasi,
sampai dengan huruf h yang dilaksanakan oleh wajib mengacu Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan standar Infeksi di FKTP dan Pedoman PPI lainnya yang
mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai ketentuan dikeluarkan oleh Kemenkes RI serta harus sesuai
peraturan perundang-undangan. (D,W) dengan pelaksanaan kegiatan yang dilakukan di
Puskesmas
Jumlah 0 20 0.00%
5.5
KRITERIA Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
5.5.4

R mal A DAN
ANALI
SIS
EP 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga 0 10 Tersedia Dokumen (SOP Kebersihan Tangan, Tersedia
medis, tenaga kesehatan, seluruh karyawan Banner/Poster/Leaflet tentang Edukasi kebersihan
Puskesmas, pasien dan keluarga pasien. (D,W) tangan, Instrumen Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan,
Instrumen Monitoring Kelengkapan Fasilitas Kebersihan
Cuci Tangan, Bukti Pelaksanaan Edukasi Kebersihan
Tangan yang dilakukan di Puskesmas dan wilayah kerja
Puskesmas, Bukti Hasil Audit Kepatuhan Kebersihan
Tangan)
EP 2 Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan 0 10 Wastafel, Sabun Cuci Tangan, handuk kertas, cairan
tangan tersedia di tempat pelayanan. (D,O) antibakterial, fasilitas cuci tangan bersih, ada tempat
sampah, handrub, poster
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 0 10 Instrumen Penilaian Kebersihan Tangan Lima Momen,
pelaksanaan kebersihan tangan. (D, W) Instrumen Monitoring Kelengkapan Fasilitas Kebersihan
Tangan
Jumlah 0 30 0.00%
5.5
KRITERIA Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang
5.5.5 dapat ditularkan melalui transmisi air borne

R mal A DAN
ANALI
SIS
EP 1 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang 0 10 Bukti Identifikasi Penyakit Infeksi terutama saat
ditularkan melalui transmisi airborne dan prosedur penerimaan pasien di Puskesmas; Alur Penatalaksanaan
atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi yang Pasien Infeksius; Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut
dilayani di Puskesmas serta upaya pencegahan dari Pemantauan Pencegahan Transmisi Infeksi
penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan
pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, maupun transfer pasien, sesuai
dengan regulasi yang disusun. (D,O,W)
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil 0 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang
ruang periksa, penggunaan APD, penempatan periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, transfer
pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi pasien untuk mencegah transmisi infeksi
infeksi (D.O.W)
Jumlah 0 20 0.00%
5.5
KRITERIA Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas
5.5.6

R mal A DAN
ANALI
SIS
EP 1 Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya 0 10 Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi di
outbreak infeksi baik yang terjadi di Puskesmas atau Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas
di wilayah kerja Puskesmas. (D,W)
EP 2 Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan 0 10 Bukti Penatalaksanaan Kejadian Outbreak Infeksi; Bukti
penanggulangan sesuai dengan kebijakan, panduan, Monitoring dan Tindak Lanjut dari Penanggulangan
protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun Kejadian Outbreak infeksi.
serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan
regulasi yang disusun (D.W)
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Total 0
Skor
Total EP 470
CAPAIAN 0.00%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO BAB
1 BAB.I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

2 BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
3 BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
4 BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
5 BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P
CAPAIAN Puskesmas
URUH BAB
ul otomatis.
SKOR
TIDAK TERAKREDITASI
TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN No. BAB TERAKREDITASI DASAR
E.P
0 840 0.00% 1 PPP < 75% ≥ 75%

0 960 0.00% 2 KMP < 75% ≥ 75%
0 370 0.00% 3 PMP < 20% ≥ 20%
0 340 0.00% 4 UKMBS < 60% ≥ 60%
0 470 0.00% 5 KMUKM < 60% ≥ 60%
0 2980 6 SKM < 20% ≥ 20%
0.00% 7 LKBP < 60% ≥ 60%
8 MPLK < 20% ≥ 20%
9 PMKP < 20% ≥ 20%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
MADYA UTAMA PARIPURNA
≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%

≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%
≥ 40% ≥ 60% ≥ 80%
≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%
≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%
≥ 40% ≥ 60% ≥ 80%
≥ 60% ≥ 80% ≥ 80%
≥ 60% ≥ 80% ≥ 80%
≥ 40% ≥ 60% ≥ 80%

Rdows 5 Bab

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rdows 5 Bab

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai

Dilakukan Sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban,

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab dan

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rencana

Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM

Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas

Dilakukan penilaian knerja pegawai minimal setahun

Kriteria 1.3.5 Penyelenggaraan K3

Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai

Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan

Melakukan assesment cecara komprehensif dan proaktih untuk mengidentifikasi

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan area/lokasi

Pengolahan limbah B3 sesuai standar penggunaan dan

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Bukti pemeriksaan kelengkapan, kondisi kelayakan sistem proteksi dan sarana

Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi TANGGAP DARURAT

SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan Kebijakan larangan meroko diarea

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Sumber air listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam

STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil pengawasan,

Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk kinerja

STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Disusun rencana program audit internal tahunan yang

Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu

STANDAR 1.6 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota

Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan

Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan

Ada bukti Dinas Kesehatn Kabupaten/Kota

Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan

Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan

Elemen Penilaian SKOR

Elemen Penilaian SKOR

Contoh : RUK Dan RPK

Contoh : Ada kegiatan

Elemen Penilaian SKOR

Elemen Penilaian SKOR