YAYASAN KEMALA BHAYANGKARI CABANG PIM STAF DAERAH JATIM

S,}f.A f(E,},tA.L,A. BH,Ay,t.N(Df(Apl r

NSS:304056012050 NPSN:20532149
Terakreditasi A
Jalan A. Yani 30-32 Telepon 031 -8286995 Surabaya
email : smabhaone.su.abaya@gmail.com website : www-smakmlbhayangkari'l sby-sch.id

Nomor : 424.1 1276.SMABHY .51402.4.9.2412023 20 Juni2023

Lampiran ':
Perihal Kegiatan fuat uasi lttPK.oSrS Yth. BapaUlbu Orang Tua Siswa
Tahun Najann 2022-2023 SMA Kemala Bhayangkari 1
Surabaya

Dengan ini kami memberitahukan bahwa berdasarkan kalender kegiatan SM{KeIfl?

Bhaiangkari 't Surabaya Tahun Pelaiaran 2022-2023 dan kalender kegialan MPK-OSIS
SMA Kemata Bhayangkari 't Surabaya Tahun Pelajaran 2022-2023' bahwa dalam
rangka penilaian kinerja kegiatan yang telah dilakukan selama satu tahun, maka MPK'
OSiS SMA Kemala Bhayangkari 1 Surabaya akan melaksanakan evaluasi yang akan
dilaksanakan pada,
hari,tanggal : Serin s.d, Sdasa, 26 s.d. 27 Juni 2023
waktu : berangkat dart sekolah Pk. 07.@ WrB.
tempat : Pondok Pak Guru
Jalan Raya Dusun Mllgi, Claket' Pace/" Moiokerto
guru pendamping i 22 orang

Terkait dengan hal tersebut di atas, maka kami mohon izin, putra/putri BapaUlbu untuk
mengikuti kigiatan evaluasi MPK-OSIS SMA Kemala Bhayangkari 1 Surabaya Tahun
Pelajaran 2022-2023

Atas peftatian dan kehadian BapaUlbu, kami mengucapkan terima kasih.

Sekolah
Humas,
rt

Macsandra, S.Pd.

SURAT PERNYATAAN
Yang berlanda tangan di bawah ini, orang tua dari siswa,
Nama

Kelas

MEMBERI/KANmN / ilDAKMEMBERIKANIZTN-)untukmengikuti kegiatanEvaluasi MPK-OSIS

SMA Kemala Bhayangkari 1 Surabaya, pada 26-27 Juai 2023-
') Corct yang tidak pedu

Surabaya,
Orang Tua Sisiva,
 Rundown Kegiatan
Evaluasi Akhir Tahun dan Outbond
MPK OSIS SMA Kemala Bhayangkari 1 Surabaya
26-27 Juni 2023

Senin, 26 Juni 2023

No Waktu Kegiatan Keterangan Penanggung Jawab
Pembina
1. Peserta wajib hadir pukul 06.30 WIB
1. Vika Apriliani, S.Pd
2. Peserta pengurus MPK dan OSIS diarahkan ke joglo tengah
2. Farhan Yudhistira, S.Pd
Persiapan Pemberangkatan dan untuk melakukan presensi pemberangkatan, pengecekan
1. 06.30-07.00 WIB
pengarahan perlengkapan, dan mengikuti pengarahan.
MPK OSIS
3. Pakaian yang digunakan adalah baju olahraga, kerudung
1. Luna Cherry Renatha
cokelat, Sepatu bebas
2. Aura Cynthia Putra
Pembina
1. Wahyu Saputra Hartono, S.Pd
1. Peserta diberangkatkan menuju lokasi. 2. Teguh Handoyono, S.Pd
2. 07.00-08.30 WIB Perjalanan menuju lokasi 2. Selama perjalanan peserta wajib menjaga ketertiban dan
keamanan MPK OSIS
1. Caroline
2. Panji Ferdiansyah
Pembina
1. Vika Apriliani, S.Pd
2. Suaibatul Islamiyah, S.Pd
Apel Pembukaan dan Apel pembukaan kegiatan dipimpin langsung oleh wakasek
3. 08.30-09.00 WIB 3. Agus Winarno, S.Pd
pengkondisian humas Bapak Sony Macsandra, S.Pd
4. Farhan Yudhistira, S.Pd
 MPK OSIS
1. Dandi Azaidane
2. Muhammad Farhan

Pembina
1. Fery Widyatama, S.Pd
2. Wahyudi, S.Pd
3. Septian Bagus Saputro, S.Pd
4. 09.00 – 10.00 WIB Pendirian Tenda Pendirian tenda didirikan secara bersama-sama di lapangan
MPK OSIS
1. Muhammad Masrur Aji
2. Panji Ferdiansyah
Pembina
1. Teguh Handoyono, S.Pd
2. Suaibatul Islamiyah, S.Pd
3. Aditya Zulmi Rahmawan, S.Pd., M.MB
1. Pengurus MPK dan OSIS melaksanakan evaluasi program
4. Vika Apriliani, S.Pd
kerja selama satu periode
5. 10.00 – 12.00 WIB Evaluasi Proker Sesi I
2. Pengurus OSIS mempresentasikan evaluasi program kerja
MPK OSIS
kepada pengurus MPK
1. Luna Cherry Renatha
2. Aura Cynthia Putra
3. Martdiana Putri Dewanti
4. Axel Alliyu Nawira
Pembina
1. Drs. Maryadi
2. Drs. Anton Suliyanto
3. Maria Alfianti, S.Pd
1. Peserta muslim melaksanakan sholat duhur berjamaah 4. Amelia Savitri, S.Pd
6. 12.00-13.00 WIB ISHOMA 2. Peserta Non muslim melaksanakan persekutuan doa 5. Choirun Nisa, M.Pd
3. Seluruh peserta melaksanakan makan siang
MPK OSIS
1. Muhammad Masrur Aji
2. Reynaldo Rafidi
3. Panji Ferdiansyah
 4. Giovanizar Praditha Suhartono

Pembina
1. Teguh Handoyono, S.Pd
2. Suaibatul Islamiyah, S.Pd
3. Aditya Zulmi Rahmawan, S.Pd., M.MB
4. Vika Apriliani, S.Pd
Pengurus MPK dan OSIS melaksanakan evaluasi program kerja
7. 13.00 – 14.00 WIB Evaluasi Proker Sesi II
selama satu periode
MPK OSIS
1. Luna Cherry Renatha
2. Aura Cynthia Putra
3. Martdiana Putri Dewanti
4. Axel Alliyu Nawira
Pembina
1. Teguh Handoyono, S.Pd
2. Suaibatul Islamiyah, S.Pd
3. Aditya Zulmi Rahmawan, S.Pd., M.MB
Pemberian motivasi mengenai penguatan keorganisasian dan 4. Vika Apriliani, S.Pd
Penguatan organisasi dan Sharing
8. 14.00-15.00 WIB sharing session mengenai komitmen untuk organisasi yang
Session
berkelanjutan MPK OSIS
1. Luna Cherry Renatha
2. Aura Cynthia Putra
3. Martdiana Putri Dewanti
4. Axel Aliyu Nawira
Pembina
1. Teguh Handoyono, S.Pd
2. Suaibatul Islamiyah, S.Pd
3. Aditya Zulmi Rahmawan, S.Pd., M.MB
Pengurus MPK dan OSIS melaksanakan rencana tindak lanjut
9. 15.00 – 16.00 WIB Rencana Tindak Lanjut 4. Vika Apriliani, S.Pd
untuk kepengurusan ke depan
MPK OSIS
1. Luna Cherry Renatha
2. Aura Cynthia Putra
 3. Martdiana Putri Dewanti
4. Axel Aliyu Nawira
Pembina
1. Wahyudi S.Pd
2. Drs. Mariyadi
3. Drs. Anton Suliyanto
1. Peseta muslim melaksanakan sholat duhur berjamaah
4. Amelia Savitri, S.Pd
9. 16.00-19.00 WIB ISHOMA 2. Peserta non muslim melaksanakan persekutuan doa
5. Choirun Nisa, M.Pd
3. Peserta melaksanakan makan malam
MPK OSIS
1. Afrizal Daffa Hidayah
2. Satta Moza Olivia
Pembina
1. Fery Widyatama, S.Pd
2. Vika Apriliani, S.Pd
3. Nur Aini, S.S
1. Penampilan seni setiap kelompok
4. Siti Dutufia, S.Pd
2. Pemberian apresiasi kepada pengurus OSIS dan MPK terbaik
10 19.00-22.00 WIB Malam Inagurasi
dan terfavorit
MPK OSIS
3. Memakai pakaian hitam
1. Angger Akbar Wicaksono
2. Ni Kadek Sitha Ayu Pratiwi
3. Ameris Keiko Ammorette
4. Azhwanayra Putri Erti
Pembina
Seluruh peserta beristirahat untuk mempersiapkan diri mengikuti
11. 21.30-04.00 WIB Istirahat 1. Septian Bagus Saputro
kegiatan hari berikutnya
2. Fery Widyatama, S.Pd
 Selasa, 27 Juni 2023

No Waktu Kegiatan Keterangan Penanggung Jawab dan Pendamping

Pembina
1. Drs. Maryadi
2. Wahyudi, S.Pd
3. Drs. Anton Suliyanto
Sholat subuh berjamaah dan 1. Peserta muslim mengikuti sholat subuh berjamaah 4. Maria Alfianti, S.Pd
1. 04.00-05.00 WIB
Doa bersama 2. Peserta non muslim melaksanakan kegiatan doa bersama
MPK OSIS
1. Dandi Azaidane
2. Muhammad Fauzi
3. Veronica Intan Susanti
Pembina
1. Seluruh peserta mengikut jalan sehat dan outbond dengan tertib
1. Septian Bagus Saputro, S.Pd
dengan menciptakan rasa kebersamaan, gotong royong, kekompakan,
2. Farhan Yudhistira, S.Pd
dan manajemen diri
3. Agus Winarno, S.Pd
2. 05.00-09.00 WIB Jalan sehat, outbond, dan 2. Memakai baju PLKS
3. Pembongkaran tenda
MPK OSIS
4. Peserta berkemas-kemas untuk persiapan kembali ke Surabaya dan
1. Adiratna Chairunnisa
memastikan tidak ada barang yang tertinggal
2. Caroline Farenissa
Pembina
1. Amelia Savitri S.Pd
1. Seluruh peserta mempersiapkan diri untuk mengikuti kegiatan 2. Choirun Nisa, M.Pd
Bersih diri dan sarapan
3. 09.00-10.00 WIB selanjutnya
bersama
2. Seluruh peserta melaksanakan sarapan bersama MPK OSIS
1. Luna Cherry Renatha
2. Aura Cynthia Putra
Pembina
1. Vika Apriliani, S.Pd
Apel Penutupan kegiatan dipimpin langsung oleh wakasek humas Bapak 2. Farhan Yudhistira, S.Pd
4. 10.00-10.30 WIB Apel Penutupan
Sony Macsandra, S.Pd. 3. Siti Dutufia, M.Pd
 MPK OSIS
1. Giovanizar Praditha Suhartono
2. Panji Ferdiansyah
3. Martdiana Putri Dewanti
Pembina
1. Wahyu Saptra Hartono, S.Pd
2. Fery Widyatama, S.Pd
5. 10.30-12.00 Perjalanan Pulang Selama perjalanan peserta wajib menjaga ketertiban
MPK OSIS
1. Luna Cherry Rentaha
2. Aura Cynthia Putra
Seluruh peserta tiba di Surabaya dengan selamat dan seluruh peserta Bapak/Ibu Pembina MPK OSIS
6. 12.00 WIB Tiba di Surabaya
diminta langsung pulang ke rumah masing-masing

Mengetahui,
Kepala SMA Kemala Bhayangkari 1 Surabaya Ketua Panitia

Dra. Betty Hendri Puspitarini, M.Psi Aditya Zulmi Rahmawan, S.Pd., M.MB
 Perlengkapan Peserta
Evaluasi Akhir Tahun dan Outbond
MPK OSIS SMA Kemala Bhayangkari 1 Surabaya
Tahun 2022-2023

1. Pakaian Olahraga
2. Pakaian PLKS
3. Pakaian warna hitam
4. Pakaian tidur
5. Kerudung hitam
6. Kerudung cokelat sekolah
7. Jaket tebal
8. Perlengkapan ibadah
9. Perlengkapan mandi
10. Perlengkapan makan
11. Alat tulis
12. Kerpus
13. Obat pribadi
14. Tikar/matras yang telah diberi nama
15. Senter
16. Sandal
17. Sepatu
18. Kaos kaki
19. Makanan ringan
20. Jas Hujan
21. Tempat air minum
22. Kantong plastik
23. Sarung tangan (jika ada)
24. Sleeping bag (jika ada)