MASJID AL – IKHLAS

Shangri-la Hotel, Surabaya

Jl. Mayjen Sungkono 120 Surabaya 60526 – Indonesia.

FORMULIR PENDAFTARAN KHITANAN MASSAL

Assalamualaikum Wr, Wb.
Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
No Telephone :
Alamat :
Dengan ini mendaftarkan Anak kandung/ Anak asuh saya yaitu :
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Umur :
Sekolah :
Ukuran Baju :
Alamat :

Untuk mengikuti Khitanan Massal yang akan diadakan atas kerjasama Ta’mir Masjid Al-Ikhlas dengan
management Shangri-La Hotel Surabaya pada tanggal 10 Juli 2023 di Ballroom Shangri-La Hotel
Surabaya
Saya sepenuhnya mempercayakan pelaksaaan khitan untuk Anak kandung/ Anak asuh saya kepada
panitia. Semoga dapat terlaksana dengan sebaik- baiknya.
Demikian, Terima kasih
Wassalamu’alaikum Wr, Wb
Surabaya, _____________2023
Hormat saya,

(_____________)
Wali/orang tua

Catatan :1) Mohon dilampirkan 1 lembar fotocopy / KK, formulir dapat di fotocopy dan dikumpulkan sebelum tanggal 3
Juli 2023 kepada panitia 2) Panitia / Penyelenggara / Hotel tidak bertanggung jawab apapun yang terjadi setelah
pelaksanaan khitanan massal. 3) Pelaksanaan pada tanggal 10 Juli 2023 di Ballroom C Hotel Shangri-La Surabaya,
pendaftaran ulang peserta Khitan massal dimulai pukul 07.30 – 09.00