Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* 5 Pilar STBM di Komunitas Desa

Kode Provinsi : 91
Nama Provinsi : PAPUA
Kode Kab/Kota :
Nama kab/Kota : NABIRE
Kode Kecamatan :
Nama Kecamatan : MAKIMI
Kode Desa/Kel :
Nama Desa/Kel : BIHA
Nama Puskesmas : LEGARI
Tanggal Monitoring/Verifikasi :
Nama-nama Petugas Moniver :
Latitude :
Longitude :

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1 PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2 PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3 PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 4 PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 5

1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3

rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik,

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang

dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pada
Menyimpan peralatan pengolah pangan

Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabun

pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage system)

dapat menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup
Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga

Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena

Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem

limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang
garpu) dan diambil dengan cara yang aman (tidak
dengan aman dan menjaga

kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan

Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu) Mengkonsumsi air minum

Menutup makanan dan minuman yang disajikan

sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
kebersihannya, termasuk seluruh

(non kakus) yang kedap dan tertutup.

Telah melakukan pemilahan sampah
a b c d a b c d a b a b

tersentuh tangan atau mulut)

saat Waktu-waktu kritis CTPS

kran umum atau WC umum)

jml sarana yang dimiliki

pengolahan, seperti : pengendapan atau

Buang Air Besar di Jamban

dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan

Sebelum mengolah dan menghidangkan

Jml jiwa yang menetap

Peralatan makan (piring, sendok, garpu,

Tangki septik yang tidak pernah disedot,
ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)

Peralatan masak (panci, penggorengan,

Yang melalui proses pengolahan (misal :
atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,

disimpan di tempat yag terlindung dari

Tangki septik disedot setidaknya sekali

sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/

dengan baik dan benar.

Dibuang langsung ke drainase/kolam/

merebus, klorin cair/klorin padat, UV,

atau termasuk rumah baru dibangun

Sebelum menyusui anak, Sebelum

Jamban Milik Sendiri

dll) tidak kotor, tidak berdebu dan

dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di

Kloset Leher Angsa

sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)

simpan di tempat yang bersih

Jika air baku keruh dilakukan
memberi makan bayi/Blita
No Urut

dibersihkan
Jlj Jiwa
No KK

Cubluk / Lubang Tanah

Nama KK

rumah
tanah lapang/kebun

Setelah BAB /Kecil;

Sebelum makan;

tikus, kecoa, dll

1 2
1 SUROYO
2 ROFIK
3 91 0411290416000SUDARSONO
4 91 0411180711000ROSIDI
5 91 0402090205082WARDI
6 91 0411010610000PARMIJAN
7 91 0402040410002YASPAN
8 91 0411070610000IMAM SUPRIYANTO
9 91 0411031218000SULASTRI
10 91 0411110811000LUKMAN
11 91 0411270611000TARSO
12 91 0401080205229MUHAIMIN
13 91 0411250111000JAMINGIN
14 91 0411270410000GATOT SUPRIYADI
15 91 0402280110000HARYADI
16 91 0402040410001MUHAMAD A. G. SIB
17 91 0411290910000SAKIR
18 91 0402170310000NGADIMAN
19 9.115083E+15 TN. SAMSUL ARIFIN
20 9.104021E+15 TN. SUGITO
21 9.10407E+15 TN ALDI PUTRA
22 9.104112E+15 TN. BUDIONO
23 9.104111E+15 TN. SUPARNO
24 9.104111E+15 NY. NGATINI
25 '910411210910TN. PUJIANTO
26 9.104112E+15 TN.YOHANES BUALI KAI
27 9.10402E+15 TN. KARIAWAN ARIANT
28 9.104111E+14 TN. MARBI
29 9.104021E+15 PAULUS TANAN MANAT
30 9.104021E+15 ANDI JALIL
31 9.104021E+15 KADI
32 9.104021E+15 SIMIN
33 9.104111E+15 ARMAN SYAFARUDIN S
3 4
3 3
4 4
3 3
5 5
5 5
7 7
2 2
6 6
3 3
6 6
4 4
6 6
2 2
3 3
5 5
4 4
4 4
4 4
3 3
5 5
4 4
3 3
2 2
3 1
4 4
5 5
4 4
4 4
6 5
4 4
3 3
2 2
2 2
penyaringan
makanan;
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ;
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
Ya = Y ; Tidak = T
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Y Y T Y T T Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T T T T Y T
1 Y Y T Y T T Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T T Y Y T
1 Y Y T Y T T Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T Y Y T
1 Y Y T Y T T Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T T T Y T
1 Y Y T Y T T Y T T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T T T T T
1 Y Y T Y T T Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T Y T T
1 Y Y T Y T T Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T T
1 Y Y T Y T T Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T T T T T
1 Y Y T Y T T Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T Y Y T
1 Y Y T Y T T Y T T Y Y Y Y Y Y T T T T T T T T Y T T
1 Y Y T Y T T Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T Y Y T
1 Y Y T Y T T Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T T T
1 Y Y T Y T T Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T T Y T T
1 Y Y T Y T T Y T T Y Y T Y Y Y T T Y Y Y T T T Y T T
1 Y Y T Y T T Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T T
1 Y Y T Y T T Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T T
1 Y Y T Y T T Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T T
1 Y Y T Y T T Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T T
1 Y Y T T T T Y Y T Y Y T Y Y Y Y Y Y Y T T T T T T T
1 Y Y T T T T Y Y T Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y T T T T T T
1 Y Y T T T T Y Y T Y T T Y Y T Y Y Y Y T T T T T T T
1 Y Y T T Y T T Y T Y Y T Y Y T Y Y Y Y T T T T T T T
1 Y Y T T T T Y T T Y Y T Y Y T Y Y Y Y T T T T T T T
1 Y Y T T T T Y Y T Y T T Y Y Y Y Y Y T T T T T T T T
1 Y Y T T T T Y Y T Y T T Y Y Y Y T Y T T T T T T T T
1 Y Y T T T T Y Y T Y T T Y Y Y Y Y Y Y T T T T T T T
1 Y Y T T Y T T T T Y T T Y Y Y Y Y Y Y T T T T T T T
1 Y Y T T T T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T Y Y T
1 Y Y T Y T T Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y T T T T T T
1 Y Y T Y Y T T Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y T T T T T T
1 Y Y T Y T T Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y T T T T T T
1 Y Y T Y T T Y Y T Y Y T Y Y Y Y Y Y Y T T T T T T T
0 Y T T Y T T Y Y T Y Y T Y Y Y Y Y Y Y T T T T T T T
34 9.104111E+15 MARYANTO 4 4 1 Y Y T Y T T Y Y T Y Y T Y Y Y Y Y Y Y T T T T T T T
35 9.10411E+15 PIUS RIMBA 5 5 1 Y Y T Y T T Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y T T T T T T T
36 9.104113E+15 CEMAT DWI SAPUTRA 4 4 1 Y Y T Y T T Y Y T Y T T Y Y Y Y Y Y Y Y T T T T T T
37 9.104021E+15 NGATEMEN 2 2 1 Y Y T Y T T Y Y T Y T T Y Y Y Y Y Y Y T T T T T T T
38 9.104111E+15 SARMITA 4 4 0 Y T T Y T T Y Y T Y T T Y Y Y Y Y Y Y T T T T T T T
39 9.104021E+15 DARMAN 3 3 1 Y Y T Y T T Y Y T Y T Y Y Y Y Y Y Y Y T T T T T T T
40 9.104111E+15 JUMADI 4 4 1 Y Y T Y T T Y Y T Y T T Y Y Y Y Y Y Y T T T T T T T
41
42
43
44
45

CAT : INI LAP.BLN APRIL'21

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

KADER KEPALA DESA

PENGHITUNGAN

PILAR 1 PILAR 2 PILAR 3 PILAR 4 PILAR 5

AMAN LAYAK SENDIRI SHARING BELUM LAYAK BABS TERTUTUP BABS TERBUKA CTPS TCTPS PAMMRT TPAMMRT PSRT TPSRT PLRC TPLRC

0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1
0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1
0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1
0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1
0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1
0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1
0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1
0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1
0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1
0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1
0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1
0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1
0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1
0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1
0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1
0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1
0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1
0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1
0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1
0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1
0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1
0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1
0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1
0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1
0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1
0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1
0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1
0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1
0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1
0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1
0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1
0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 27 2 3 0 0 5 35 33 7 0 40 0 40
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

33
32
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
1
No Urut

Latitude

2
No KK

Longitude
Kode Provinsi
Nama Provinsi

Kode Desa/Kel
Kode Kab/Kota
Nama kab/Kota

Nama Desa/Kel
Kode Kecamatan
Nama Kecamatan

Nama Puskesmas

91 04011304110001
91 04021602100034
91 04021602100033
91 04021602100047
91 04021802100001
91 04110707200002

LADI

JUARI
SARPUN
Tanggal Monitoring/Verifikasi
Nama-nama Petugas Moniver

PARYADI
3

SRIYANTO
Nama KK

HENDRA SAHALESS
SALEH SIGIT PERMA
4

5
5
4
5
3
4
3
Jlj Jiwa
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

5
5
4
5
3
4
3
Jml jiwa yang menetap
91

1
1
1
1
1
1
1
jml sarana yang dimiliki
LEGARI
NABIRE
PAPUA

MAKIMI

5
1

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Buang Air Besar di Jamban
LAGARI JAYA

6
2

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Jamban Milik Sendiri

Tangki septik disedot setidaknya sekali

a

T
T
T
T
T
T
T
dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan
ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* 5 Pilar STBM di Komunitas Desa

Tangki septik yang tidak pernah disedot,

b

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,
atau termasuk rumah baru dibangun
3

T
T
T
T
T
T
T
Cubluk / Lubang Tanah
Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

Dibuang langsung ke drainase/kolam/

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

T
T
T
T
T
T
T
10

sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/

tanah lapang/kebun
4

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
11

Kloset Leher Angsa

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi

1

T
T
T
T
T
T
T
12

dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pada

saat Waktu-waktu kritis CTPS
2

T
T
T

Y
Y
Y
Y
13

Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabun

a

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
14

Sebelum makan;
b

Sebelum mengolah dan menghidangkan

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
15

makanan;
3

Sebelum menyusui anak, Sebelum

c

T
T
T
T

Y
Y
Y
16

memberi makan bayi/Blita

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
17

Setelah BAB /Kecil;

sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai

Yang melalui proses pengolahan (misal :

merebus, klorin cair/klorin padat, UV,
a

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
18

sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)

Jika air baku keruh dilakukan

1

pengolahan, seperti : pengendapan atau

penyaringan
b

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
19
Mengkonsumsi air minum

Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup

rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik,
kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan
2

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
20

garpu) dan diambil dengan cara yang aman (tidak

tersentuh tangan atau mulut)

Peralatan makan (piring, sendok, garpu,

dll) tidak kotor, tidak berdebu dan
a

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
21

disimpan di tempat yag terlindung dari

tikus, kecoa, dll
3

Peralatan masak (panci, penggorengan,

b

Y
Y
Y
Y
Y
Y
22

dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3

simpan di tempat yang bersih

dengan aman dan menjaga

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

kebersihannya, termasuk seluruh
Menyimpan peralatan pengolah pangan

Menutup makanan dan minuman yang disajikan

4

Y
Y
Y
Y
Y
Y
23

dengan baik dan benar.

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

1

T
Y
Y
Y
Y
Y
Y
24

rumah

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

2

T
T

Y
Y
Y
Y
Y
25

dibersihkan

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang

3

T
T

Y
Y
Y
Y
Y
26

ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 4
4

T
T
T
T
T

Y
Y
27

Telah melakukan pemilahan sampah

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena

limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang
1

Y
Y
Y
Y
Y
Y
28

dapat menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk

kran umum atau WC umum)

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga

2

Y
Y
Y
Y
Y
Y
29

(non kakus) yang kedap dan tertutup.

Ya = Y ; Tidak = T

Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem

3

T
T
T
T
T
T
T
30

pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage system)

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 5

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ;

34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

CAT : INI LAP.BLN APRIL'21

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

KADER KEPALA DESA

PENGHITUNGAN

PILAR 1 PILAR 2 PILAR 3 PILAR 4 PILAR 5

AMAN LAYAK SENDIRI SHARING BELUM LAYAK BABS TERTUTUP BABS TERBUKA CTPS TCTPS PAMMRT TPAMMRT PSRT TPSRT PLRC TPLRC

0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1
0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1
0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1
0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 1
0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1
0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 1
0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 7 0 0 0 0 0 7 5 2 2 5 0 7
 Rekapitulasi */Monitoring*/Verifikasi* Lima Pilar STBM di Komunitas Desa.
Kode Provinsi : 91
Nama Provinsi : PAPUA
Kode Kab/Kota :
Nama kab/Kota : NABIRE
Kode Kecamatan :
Nama Kecamatan : MAKIMI
Tanggal Monitoring/Verifikasi :
Nama-nama Petugas Moniver : DINAS KESEHATAN
Latitude :
Longitude :

PILAR 1
No NAMA DESA/
Aman Layak Sharing Belum Layak
1 BIHA 0 27 2 3
2 LAGARI JAYA 0 7 0 0
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah Puskesmas 0 34 2 3
 PILAR 2 PILAR 3 PILAR 4
BABS Tertutup BABS Terbuka CTPS TCTPS PAMMRT TPAMMRT PSRT
0 0 5 35 33 7 0
0 0 0 7 5 2 2

0 0 5 42 38 9 2
PILAR 4 PILAR 5
TPSRT PLCRT TPLCRT
40 0 40
5 0 7

45 0 47
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
1
No Urut

Latitude

2
No KK

Longitude
Kode Provinsi
Nama Provinsi

Kode Desa/Kel
Kode Kab/Kota
Nama kab/Kota

Nama Desa/Kel
Kode Kecamatan
Nama Kecamatan

Nama Puskesmas

CAT : INI LAP.BLN APRIL'21

Tanggal Monitoring/Verifikasi
Nama-nama Petugas Moniver

KADER
Nama KK

TANDA TANGAN
3
4
3
5
4
5
6
2
6
8
3
7
4
1
7
4
Jlj Jiwa
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

3
4
3
5
4
5
6
2
6
8
3
7
4
1
7
Jml jiwa yang menetap

2
2
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
1
jml sarana yang dimiliki

Y
Y
T
T
T
Y
Y
T
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
5
1

Buang Air Besar di Jamban

Y
Y
Y
T
T
T
T
T
Y
T
Y
Y
6
2

Jamban Milik Sendiri

Tangki septik disedot setidaknya sekali

T
T
T
T
Y
a

7
dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan
ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* 5 Pilar STBM di Komunitas Kota

Tangki septik yang tidak pernah disedot,

b

T
T
T
T
Y
Y
T
atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,
atau termasuk rumah baru dibangun
3

Y
Y
Y
Y
Y
Y
T
9
Cubluk / Lubang Tanah
Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

Dibuang langsung ke drainase/kolam/

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

T
T
Y
Y
Y
Y
Y
Y
T
Y
10

sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/

tanah lapang/kebun

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
4

11

Kloset Leher Angsa

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
Y
Y
Y
Y
1

12

dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pada

saat Waktu-waktu kritis CTPS

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
Y
Y
Y
2

13

Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabun

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
Y
a

14

Sebelum makan;
b

Sebelum mengolah dan menghidangkan

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
Y
Y
Y
Y
15

makanan;
3

Sebelum menyusui anak, Sebelum

c

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
Y
Y
Y
Y
16

memberi makan bayi/Blita

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
Y
T
Y
T
17

Setelah BAB /Kecil;

KEPALA DESA
sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai

TANDA TANGAN
Yang melalui proses pengolahan (misal :
merebus, klorin cair/klorin padat, UV,
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
a

Y
Y
Y
18

sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)

Jika air baku keruh dilakukan

1

pengolahan, seperti : pengendapan atau

penyaringan
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
Y
b

19
Mengkonsumsi air minum

Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup

rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik,
kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan
Y
Y
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
Y
2

20

garpu) dan diambil dengan cara yang aman (tidak

tersentuh tangan atau mulut)

Peralatan makan (piring, sendok, garpu,

dll) tidak kotor, tidak berdebu dan
a

Y
Y
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
Y
21

disimpan di tempat yag terlindung dari

tikus, kecoa, dll
3

Peralatan masak (panci, penggorengan,

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
b

22

dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3

simpan di tempat yang bersih

dengan aman dan menjaga

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

kebersihannya, termasuk seluruh
Menyimpan peralatan pengolah pangan

Menutup makanan dan minuman yang disajikan

4

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
Y
23

dengan baik dan benar.

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
Y
1

24

rumah

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
Y
2

25

dibersihkan

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang

3

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
Y
26

ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 4

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
Y
4

27

Telah melakukan pemilahan sampah

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena

limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
Y
1

28

dapat menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk

kran umum atau WC umum)

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
Y
2

29

(non kakus) yang kedap dan tertutup.

Ya = Y ; Tidak = T

Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem

3

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
Y
30

pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage system)

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 5

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ;

PENGHITUNGAN

PILAR 1 PILAR 2 PILAR 3 PILAR 4 PILAR 5

AMAN LAYAK SENDIRI SHARING BELUM LAYAK BABS TERTUTUP BABS TERBUKA CTPS TCTPS PAMMRT TPAMMRT PSRT TPSRT PLRC TPLRC

1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0
0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 1
0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1
0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1
0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1
0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1
0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1
0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1

1 1 1 2 4 1 2 13 1 14 1 14 1 14
 Rekapitulasi */Monitoring*/Verifikasi* Lima Pilar STBM di Komunitas Kota.
Kode Provinsi :
Nama Provinsi :
Kode Kab/Kota :
Nama kab/Kota :
Kode Kecamatan :
Nama Kecamatan :
Tanggal Monitoring/Verifikasi :
Nama-nama Petugas Moniver :
Latitude :
Longitude :

PILAR 1
No NAMA DESA/KELURAHAN
Aman Layak Sharing Belum Layak
1 Kelurahan A 1 1 1 2
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah Puskesmas 1 1 1 2
 PILAR 2 PILAR 3 PILAR 4
BABS Tertutup BABS Terbuka CTPS TCTPS PAMMRT TPAMMRT PSRT
4 1 2 13 1 14 1

4 1 2 13 1 14 1
PILAR 4 PILAR 5
TPSRT PLCRT TPLCRT
14 1 14

14 1 14