PIMPINAN WILAYAH

PAGAR NUSA
PROVINSI JAWA TIMUR

SURAT REKOMENDASI
Nomor :641/PW-1/P/A1/AI/III/2022

Bismillahirrohmanirrohim
Menindaklajuti Surat Pimpinan Pusat Pagar Nusa Nomer : 331/A-I/PP-III/III/2022 tentang
adanya Pemberitahuan Pelaksanaan Kejuaraan Nasional IV Pagar Nusa pada :
Hari : Jum’at - Ahad
Tanggal : 25 – 27 Maret 2022
Tempat : Padepokan Pencak Silat TMII Jakarta
Maka dengan ini Pimpinan Wilayah Pagar Nusa Provinsi Jawa Timur memberikan rekomendasi kepada :
SUSUNAN TEAM
PIMPINAN WILAYAH PENCAK SILAT PAGAR NUSA
PROVINSI JAWA TIMUR

No Nama Jabatan Asal NIA

1 H .Abd Muhid, S.H Manager PW Pagar Nusa Jatim 86161508000001
2 H .Sholahudin Fathurrahman Wakil Manager PW Pagar Nusa Jatim 86163208000040
3 Nova Nur Cahyo, S.Pd Pelatih Kepala PW Pagar Nusa Jatim 86163808000202
4 Abd Rohman, S.Pd Pelatih PW Pagar Nusa Jatim 86164008000093
5 Moch Hoiri, S.Pd I Pelatih Kab. Sidoarjo 86162408001182
6 Fiza Nur Diono Pelatih Kab. Banyuwangi 86160208000266
7 Heri Eka Kurniawan Pelatih Kab. Malang 86161408000405
8 Siti Sayyidatul Umroh Pelatih Kab. Gresik 86160606000016
9 Danang, S.Pd Pelatih Kab. Trenggalek 86162708000511
10 Fajar Nur Rochim, S. Psi Pelatih Kota Surabaya 86163808000162
11 Abdul Wahab Mufarrih Administrasi PW Pagar Nusa Jatim 86163808000004
12 Moh. Aan Syarofi Administrasi PW Pagar Nusa Jatim 86162908000006
13 Akh . Zainuri, S,Ag Spiritualis PW Pagar Nusa Jatim 86162408000151
14 Nurul Rosyidah, S.Pd Konsumsi PW Pagar Nusa Jatim 86163806000367
15 Nurul Huda,S.Ag, M.Pd Spitualis PW Pagar Nusa Jatim 86162408000152
16 Ach. Chabibi Mustofa, S.Pd Penginapan PW Pagar Nusa Jatim 86161008000001
17 Hamdan Afandi Team Medis PW Pagar Nusa Jatim 86160908000624

Sekretariat: Gedung PWNU Jatim, Jl. Masjid Agung Al Akbar Timur No. 9 Surabaya
Telp. 08123235211, 08155170341 | E-mail : pwpagarnusaprovjatim@gmail.com I www.pagarnusa.or.id
 PIMPINAN WILAYAH
PAGAR NUSA
PROVINSI JAWA TIMUR

SUSUNAN PESERTA ATLIT

PW PAGAR NUSA PROVINSI JAWA TIMUR
DI KEJURNAS IV PAGAR NUSA
No Nama Kelas NIA
1 Muhammad Adfian Hidayatullah A Pra Remaja Putra 86160808001583
2 Ayu Septia Ramadhani A Pra Remaja Putri 86160808001572
3 M Wildan Rusdianto B Pra Remaja Putra 86163608000078
4 Zahira Novtrinas Salsabila B Pra Remaja Putri 86163806000620
5 Burhanuddin Annail C Pra Remaja Putra 86164108000300
6 Devyana Nilam Anjani C Pra Remaja Putri 86162706001979
7 Ahmad Yoga Yudistira D Pra Remaja Putra 86160208000469
8 Andhita Cheryl Vexia D Pra Remaja Putri 86163806000668
9 Indra Anugrah Yudhoyono E Pra Remaja Putra 86163808000724
10 Angelica Salsabillah Citra R. E Pra Remaja Putri 86163806000610
11 Ridwan Ferdiansyah Achyan F Pra Remaja Putra 86163808000605
12 Nakhla Baidho Wardhana F Pra Remaja Putri 86163806000606
13 Haris Naufal Falih G Pra Remaja Putra 86161008002247
14 Jameela Apritrinas Raihanna G Pra Remaja Putri 86163806000604
15 Ahmad Surya Maulana H Pra Remaja Putra 86160808001551
16 Bestania Margareth H Pra Remaja Putri 86162906003141
17 Moch. Robby Nur Iksan I Pra Remaja Putra 86161608000807
18 M Davi Syahrama Wilsam Saputra A Remaja Putra 86161408000795
19 Puput Permatasari A Remaja Putri 86160206000473
20 Ahmad Fauzi B Remaja Putra 86161408000790
21 Dwi Kumala B Remaja Putri 86161906000018
22 Muhammad Daffa' Mishbahuddin C Remaja Putra 86160608000097
23 Dhesy Shafira C Remaja Putri 86163806000658
24 Sultan Muhammad R.Z D Remaja Putra 86162408002122
25 Nufa Kiswatunnada D Remaja Putri 86160206000470
26 M Adhi Suberkah E Remaja Putra 86162908003131
27 Putri Velliana Zaki Avanza E Remaja Putri 86163806000644
28 Mukhammad Rofiudin F Remaja Putra 86163608000079
29 Kanaya Putri Setyawan F Remaja Putri 86162706001980
30 M Iqbal Ego Anggara Sakti G Remaja Putra 86161708000730
31 Fia Maliha G Remaja Putri 86163206000195
32 Reno Rofi'i Majid H Remaja Putra 86163208000236
33 Robet Nasution A Dewasa Putra 86160208000130
34 Sefti Tri Wahyuni A Dewasa Putri 86161406000152
35 Vidi Muhammad Iqbal Abror R B Dewasa Putra 86161408000805
36 Widia Ningsih B Dewasa Putri 86161406000082
37 Tommy Bagus S C Dewasa Putra 86160908000475
38 Anizatul Nur Faiza C Dewasa Putri 86160606000268
39 Mohammad Syahrul Mustofa D Dewasa Putra 86162008000062
40 Zikra Kaherrani D Dewasa Putri 86160106000693
41 M. Asrofi E Dewasa Putra 86163008000085

Sekretariat: Gedung PWNU Jatim, Jl. Masjid Agung Al Akbar Timur No. 9 Surabaya
Telp. 08123235211, 08155170341 | E-mail : pwpagarnusaprovjatim@gmail.com I www.pagarnusa.or.id
 PIMPINAN WILAYAH
PAGAR NUSA
PROVINSI JAWA TIMUR

Untuk melaksanakan di Kejuaraan Nasional IV Pagar Nusa dari Kontingen Provinsi Jawa Timur.
Demikan surat Rekomendasi ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Wallahulmuwaffiqilaaaqwamiththoriq
Surabaya 15 Maret 2022
PIMPINAN WILAYAH
PAGAR NUSA
PROVINSI JAWA TIMUR

H. Abdul Muchid, S.H. H. Sholahuddin Fathurrohman.

Ketua Sekretaris
Tembusan :
1. Arsip

Sekretariat: Gedung PWNU Jatim, Jl. Masjid Agung Al Akbar Timur No. 9 Surabaya
Telp. 08123235211, 08155170341 | E-mail : pwpagarnusaprovjatim@gmail.com I www.pagarnusa.or.id