Anda di halaman 1dari 14

KEPUTUSAN DEWAN PENGURUS KORPRI

KABUPATEN LINGGA

NOMOR : 02/KEP/DP-KAB/VI/2017

TENTANG
PENETAPAN BESARAN IURAN SERTA PEDOMAN PENGGUNAAN
DAN PENGELOLAAN HASIL IURAN ANGGOTA KORPRI KABUPATEN LINGGA
TAHUN 2017

DEWAN PENGURUS KORPRI


KABUPATEN LINGGA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka akuntabilitas pengelolaan dana Iuran Anggota KORPRI
Kabupaten Lingga sesuai dengan Program Kerja Dewan Pengurus KORPRI
Kabupaten Lingga Tahun 2017-2022, bahwa penggunaan hasil Iuran Anggota
KORPRI diarahkan untuk memperhatikan dan mengutamakan kepentingan dan
kebutuhan Anggota KORPRI;

b. bahwa dengan mempertimbangkan sebagaimana tersebut di atas, perlu


ditetapkan Keputusan tentang Pedoman Penggunaan dan Pengelolaan Hasil Iuran
Anggota KORPRI Kabupaten Lingga Tahun 2017;

Mengingat: 1. Undang-undang Nomor 31 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten Lingga


di Provinsi Kepulauan Riau (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 146, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4341);

2. Undang-undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara (ASN)


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 6, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5494);

3. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 2004 tentang Pembinaan Jiwa Korps dan
Kode Etik Pegawai Negeri Sipil;

5. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 1971 tentang Korps


Pegawai Republik Indonesia;

6. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 93 Tahun 2001 tentang


Pendanaan KORPRI dan Perlindungan bagi PNS yang ditugaskan pada Sekretariat
Dewan Pengurus KORPRI;

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2009


tentang Pedoman Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat Dewan Pengurus Korps
Pegawai Republik Indonesia Provinsi/Kabupaten/Kota;

8. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan: KEPUTUSAN DEWAN PENGURUS KORPRI KABUPATEN LINGGA TENTANG PENETAPAN
BESARAN IURAN SERTA PEDOMAN PENGGUNAAN DAN PENGELOLAAN HASIL IURAN
ANGGOTA KORPRI KABUPATEN LINGGA TAHUN 2017
PERTAMA : Pedoman Penggunaan dan Pengelolaan Hasil Iuran Anggota KORPRI Kabupaten
Lingga Tahun 2017, sebagaimana tercantum dalam Lampiran I keputusan ini;

KEDUA : Iuran Bulanan Anggota KORPRI berdasarkan Tingkat Golongan:


Golongan IV = Rp. 30.000,00
Golongan III = Rp. 25.000,00
Golongan II = Rp. 15.000,00
Golongan I = Rp. 5.000,00

KETIGA : Anggota KORPRI yang diberikan bantuan adalah Anggota KORPRI yang minimal
sudah 1 (Satu) Tahun membayar Iuran dan aktif dalam membayar Iuran KORPRI
tanpa terputus-putus;

KEEMPAT : Tata cara penyampaian usulan permohonan bantuan dan persyaratan, diajukan
sesuai format yang tercantum dalam lampiran II s.d VIII Keputusan ini;

KELIMA : Petugas KORPRI Unit pada OPD wajib memungut dan menyetorkan Uang Iuran
KORPRI bagi Anggota KORPRI yang berada di masing-masing OPD.

KEENAM : Dengan ditetapkannya Keputusan ini, maka Keputusan Ketua Dewan Pengurus
KORPRI Kabupaten Lingga Nomor: 04/KPTS/V/2015 tentang Perubahan Petunjuk
Teknis Penggunaan Iuran Bulanan Anggota KORPRI dan Pembentukan Koperasi
KORPRI Kab. Lingga dinyatakan tidak berlaku lagi;

KETUJUH : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal 02 Juni 2017.

Ditetapkan di Daik Lingga


Pada tanggal 02 Juni 2017

DEWAN PENGURUS KORPRI


KABUPATEN LINGGA
KETUA

d.t.o

Drs. ABU HASIM, M.M

Tembusan Surat keputusan ini disampaikan kepada Yth:


1. Bupati Lingga selaku Penasehat I Dewan Pengurus KORPRI Kab. Lingga;
2. Wakil Bupati Lingga selaku Penasehat II Dewan Pengurus KORPRI Kab. Lingga;
3. Kepala Biro Organisasi dan KORPRI Setda Provinsi Kepulauan Riau di Dompak.
LAMPIRAN I : Keputusan Dewan Pengurus KORPRI Kabupaten Lingga
Nomor : 02/KEP/DP-KAB/VI/2017
Tanggal : 02 Juni 2017

PEDOMAN PENGGUNAAN DAN PENGELOLAAN HASIL IURAN


ANGGOTA KORPRI KABUPATEN LINGGA
TAHUN 2017

Dalam rangka menjaga kesinambungan pemberian bantuan kepada Anggota KORPRI Kabupaten
Lingga sesuai dengan hasil Keputusan Rapat Kerja Dewan Pengurus KORPRI Kabupaten Lingga pada
tanggal 31 Mei 2017 telah menetapkan Penggunaan Dana Iuran KORPRI, dipergunakan untuk :
1). Bantuan Pernikahan Pertama Anggota.
2). Bantuan Persalinan Anak Pertama dan Anak Kedua Anggota.
3). Bantuan Musibah/Sakit Anggota dan Keluarga Anggota (Suami/Istri/Anak).
4). Bantuan Purna Tugas/Pensiun.
5). Bantuan Anggota dan Keluarga Anggota yang meninggal dunia.
6). Bantuan Anggota yang Pindah Tugas
7). Bantuan Putra-putri Anggota yang berprestasi.
8). Kegiatan Kesekretariatan Dewan Pengurus KORPRI
Untuk tertib administrasi dan efektifitas serta efesiensi penggunaan dana iuran tersebut perlu
ditetapkan pedoman dalam pelaksanaannya, yaitu:

1. BANTUAN PERNIKAHAN PERTAMA ANGGOTA


a. Pengertian/ Batasan
1). Yang dimaksud pernikahan pertama anggota adalah anggota KORPRI Laki-laki/
Perempuan yang melaksanakan pernikahan yang pertama.
2). Apabila dalam pernikahan pertama suami/dan istri Pegawai Negeri Sipil (PNS), maka
bantuan pernikahan diberikan kepada suami (sebagai Kepala Keluarga).
3). Apabila Suami atau Istri PNS dan Suami/Istri swasta, bantuan diberikan kepada
anggota KORPRI PNS.
b. Besaran Bantuan
1). Besarnya bantuan pernikahan pertama bagi Suami dan Istri PNS diberikan sebesar Rp.
1.000.000,00 (Satu juta rupiah) kepada Suami (sebagai Kepala Keluarga).
2). Besarnya bantuan pernikahan pertama bagi salah satu suami/istri PNS diberikan
sebesar Rp. 500.000,00 (Lima ratus ribu rupiah).
c. Mekanisme Penyaluran Bantuan
1). Anggota mengajukan permohonan dengan format sebagaimana terlampir disampaikan
kepada Ketua Dewan Pengurus KORPRI melalui Sekretariat KORPRI Kab. Lingga dilampiri
dengan syarat-syarat yang telah ditetapkan.
2). Batas waktu pengajuan permohonan ke Sekretariat KORPRI Kab. Lingga paling lambat 1
(satu) bulan dari hari pernikahan dan apabila dalam batas waktu yang ditentukan Anggota
yang melangsungkan pernikahan pertama tidak mengajukan permohonan, maka
permohonan tidak dapat diajukan kembali.

2. BANTUAN PERSALINAN ANAK PERTAMA DAN ANAK KEDUA ANGGOTA


a. Pengertian/ Batasan
1). Yang dimaksud persalinan anak pertama dan anak kedua Anggota adalah kelahiran anak
pertama dan anak kedua Anggota KORPRI dari hasil pernikahan pertama suami/istri
pertama
b. Besaran Bantuan
1). Besarnya bantuan persalinan anak pertama dan anak kedua hasil pernikahan pertama sebesar
Rp. 500.000,00 (Lima ratus ribu rupiah).
2). Apabila dalam persalinan melalui proses operasi, maka diberikan bantuan sebesar Rp.
1.000.000,00 (Satu juta rupiah).
c. Mekanisme Penyaluran Bantuan
1). Anggota mengajukan permohonan kepada Ketua Dewan Pengurus KORPRI melalui Sekretariat
KORPRI Kab. Lingga dengan melampirkan Photo copy surat keterangan persalinan dari dokter
atau bidan dan syarat-syarat lain yang dibutuhkan.
2). Batas waktu pengajuan permohonan ke Sekretariat KORPRI Kab. Lingga paling lambat 3 (Tiga)
bulan dari persalinan pertama/persalinan kedua terjadi dan apabila dalam batas waktu
tersebut, yang bersangkutan tidak mengajukan permohonan, maka permohonan tidak dapat
diajukan.

3. BANTUAN MUSIBAH/SAKIT ANGGOTA


a. Pengertian/ Batasan
1). Yang dimaksud Sakit adalah apabila Anggota, Istri atau Anak Anggota KORPRI dirawat di
Rumah Sakit Negeri/Swasta karena sakit, minimal dirawat selama 2 (dua) hari.
2). Yang dimaksud Musibah adalah apabila Anggota KORPRI mengalami kecelakaan berakibat luka
parah dan harus melalui tindakan operasi serta dirawat di Rumah Sakit Negeri/Swasta.
3). Sakit permanen/kelainan mental adalah apabila Anggota KORPRI mengalami musibah sehingga
pasca penyembuhan menyebabkan cacat permanen/kelainan mental.
b. Besaran Bantuan
1). Besarnya bantuan Sakit yang dirawat di Rumah Sakit selama 2 (dua) hari diberikan bantuan
sebesar Rp. 1.000.000,00 (Satu juta rupiah).
2). Besarnya bantuan Musibah yang mengakibatkan luka parah dan menjadikan cacat sementara
diberikan bantuan sebesar Rp. 1.500.000,00 (Satu juta lima ratus ribu rupiah).
3). Besarnya bantuan sakit permanen/kelainan mental diberikan bantuan sebesar Rp.
2.000.000,00 (Dua juta rupiah).
4). Bantuan tersebut diberikan 1 (satu) kali dalam 1 (Satu) tahun berjalan.
c. Mekanisme Penyaluran Bantuan
1). Anggota mengajukan permohonan kepada Ketua Dewan Pengurus KORPRI melalui Sekretariat
KORPRI Kab. Lingga dilampiri surat keterangan dari dokter, Rumah Sakit Negeri/Swasta dan
Perincian Biaya Perawatan.
2). Batas waktu pengajuan permohonan ke Sekretariat KORPRI Kab. Lingga paling lambat 1 (satu)
bulan dari musibah/sakit terjadi. Apabila dalam batas waktu tersebut, yang bersangkutan tidak
mengajukan permohonan, maka permohonan bantuan tidak dapat diajukan.

4. BANTUAN PURNA TUGAS


a. Pengertian / Batasan
1). Yang dimaksud Purna Tugas adalah apabila Anggota KORPRI telah pensiun karena batas usia
atau permintaan sendiri sebelum batas usia pensiun dan diberhentikan dengan hormat.
2). Besaran bantuan bagi Purna Tugas berdasarkan lama keanggotaanya dan mulai aktif
membayar Iuran KORPRI
b. Besaran Bantuan
1). Lama Keanggotaan 1 s.d 3 Tahun = Rp. 2.500.000,00
2). Lama Keanggotaan 4 s.d 6 Tahun = Rp. 3.500.000,00
3). Lama Keanggotaan 7 s.d 9 Tahun = Rp. 4.500.000,00
4). Lama Keanggotaan 10 s.d 12 Tahun = Rp. 5.500.000,00
5). Lama Keanggotaan 13 s.d 15 Tahun = Rp. 6.500.000,00
6). Lama Keanggotaan di atas 15 Tahun = Rp. 8.500.000,00
c. Mekanisme Penyaluran Bantuan
1). Anggota mengajukan permohonan kepada Sekretariat KORPRI Kab. Lingga dilampiri Photo
Copy SK Pangkat Terakhir dan SK Pensiun.
2). Batas waktu pengajuan permohonan ke Sekretariat KORPRI Kab. Lingga paling lambat 3 (Tiga)
bulan sejak diterimanya SK Pensiun. Apabila dalam batas waktu tersebut, yang bersangkutan
tidak mengajukan permohonan, maka permohonan bantuan tidak dapat diajukan.

5. BANTUAN ANGGOTA MENINGGAL DUNIA


a. Pengertian / Batasan
Yang dimaksud meninggal dunia adalah apabila Anggota KORPRI yang masih aktif atau Keluarga
Anggota KORPRI (Istri/Suami atau Anak Kandung) meninggal dunia akibat sakit atau kecelakaan.
b. Besaran Bantuan
Besarnya bantuan meninggal dunia akibat sakit atau kecelakaan diberikan bantuan sebesar:
• Anggota KORPRI = Rp. 3.500.000,- (Tiga juta lima ratus ribu rupiah).
• Suami/Istri = Rp. 3.000.000,- (Tiga juta rupiah)
• Anak Kandung = Rp. 2.500.000,- (Dua juta lima ratus ribu rupiah)
c. Mekanisme Penyaluran Bantuan
1). Ahli waris mengajukan permohonan kepada Ketua Dewan Pengurus KORPRI Kab. Lingga
melalui Sekretariat KORPRI Kab. Lingga dilampiri Surat Keterangan Kematian dari
Kecamatan/Kelurahan, dan photo copy SK PNS/SK Pangkat terakhir, Kartu Keluarga (KK) serta
KTP Ahli Waris.
2). Batas waktu pengajuan permohonan ke Sekretariat KORPRI Kab. Lingga paling lambat 3 (Tiga)
bulan dari musibah terjadi. Apabila dalam batas waktu tersebut yang bersangkutan tidak
mengajukan permohonan, maka permohonan bantuan tidak dapat diajukan.

6. BANTUAN ANGGOTA YANG ALIH TUGAS


a. Pengertian / Batasan
Yang dimaksud Alih Tugas adalah Setiap Anggota KORPRI Kabupaten Lingga yang pindah tugas
dari lingkungan Pemerintah Kabupaten Lingga ke Kabupaten/Kota/Provinsi lainnya.
b. Besaran Bantuan
Alih Tugas ke Luar Kabupaten Lingga diberikan bantuan sebesar Rp. 500.000,00 (Lima ratus
ribu rupiah).
c. Mekanisme Penyaluran Bantuan
1). Anggota mengajukan permohonan kepada Ketua Dewan Pengurus KORPRI melalui Sekretariat
KORPRI Kab. Lingga dilampiri Salinan surat keputusan alih tugas.
2). Batas waktu pengajuan permohonan ke Sekretariat KORPRI Kab. Lingga adalah 1 (Satu)
Bulan dari keputusan alih tugas diterima dan apabila dalam batas waktu tersebut, yang
bersangkutan tidak mengajukan permohonan, maka permohonan tidak dapat diajukan.

7. BANTUAN PUTRA/PUTRI YANG BERPRESTASI


a. Pengertian / Batasan
Yang dimaksud dengan putra/putri yang berprestasi adalah putra/putri Anggota KORPRI baik
Siswa Sekolah Dasar/Sederajat, Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama/Sederajat, Sekolah Lanjutan
Tingkat Atas/Sederajat yang mempunyai prestasi akademis Tingkat Kabupaten, Provinsi atau
Nasional.
Yang dimaksud dengan prestasi akademis adalah Juara Umum 1, 2 dan 3 dalam Ujian Nasional
dalam tingkat Kabupaten, Provinsi atau Nasional.
b. Besaran Bantuan
1). Prestasi Tingkat Kabupaten diberikan bantuan sebesar Rp. 500.000,00 (Lima ratus ribu
rupiah).
2). Prestasi Tingkat Provinsi diberikan bantuan sebesar Rp. 1.000.000,00 (Satu juta rupiah).
3). Prestasi Tingkat Nasional/Internasional diberikan bantuan sebesar Rp. 1.500.000,00 (Satu juta
lima ratus ribu rupiah).
c. Mekanisme Penyaluran Bantuan
1). Anggota mengajukan permohonan kepada Sekretariat KORPRI Kab. Lingga dilampiri bukti
prestasi dan surat keterangan dari Kepala Sekolah yang bersangkutan.
2). Batas waktu pengajuan permohonan ke Sekretariat KORPRI Kab. Lingga adalah 1 (Satu)
Bulan dari dari waktu prestasi yang diraih. Apabila dalam batas waktu tersebut yang
bersangkutan tidak mengajukan permohonan, maka permohonan bantuan tidak dapat
diajukan.

8. KEGIATAN KESEKRETARIATAN DEWAN PENGURUS KORPRI


a. Pengertian / Batasan
Yang dimaksud dengan kegiatan Kesekretariatan Dewan Pengurus KORPRI Kab. Lingga adalah:
Kegiatan-kegiatan yang dilaksanakan oleh Dewan Pengurus KORPRI yang berhubungan dengan
KORPRI Kab. Lingga.

Ditetapkan di Daik Lingga


Pada tanggal 02 Juni 2017

DEWAN PENGURUS KORPRI


KABUPATEN LINGGA
KETUA

Drs. ABU HASIM, M.M


LAMPIRAN II : Keputusan Dewan Pengurus KORPRI Kabupaten Lingga
Nomor : 02/KEP/DP-KAB/VI/2017
Tanggal : 02 Juni 2017

PERMOHONAN BANTUAN
PERNIKAHAN PERTAMA ANGGOTA KORPRI

Kepada Yth:
Ketua Dewan Pengurus
KORPRI Kabupaten Lingga
di Daik Lingga

Dari Pemohon
Nama : ..............................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..............................................................................
NIP. : ..............................................................................
Pangkat/Golongan : ..............................................................................
Jabatan : ..............................................................................
Unit Kerja : ..............................................................................
Hari/Tanggal Pernikahan : ..............................................................................
Pernikahan ke : ..............................................................................
Alamat Rumah : ..............................................................................
Nama Suami/Istri *) : ..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................

Dengan ini kami mengajukan permohonan bantuan Pernikahan Pertama Anggota KORPRI
berdasarkan Keputusan DP-KAB KORPRI Nomor : 02/KEP/DP-KAB/VI/2017 tanggal 02 Juni 2017
Demikian permohonan ini dibuat, untuk menjadi pertimbangan seperlunya dan atas
terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

.....................,......................2017

Pemohon,

(…………………………………..)
NIP. 1212121212221
Lampiran Persyaratan:
*) Coret yang tidak perlu
1. SK PNS/SK Pangkat Terakhir

2. Surat Nikah

3. Surat Keterangan telah menikah

dari Pimpinan OPD


LAMPIRAN III : Keputusan Dewan Pengurus KORPRI Kabupaten Lingga
Nomor : 02/KEP/DP-KAB/VI/2017
Tanggal : 02 Juni 2017

PERMOHONAN BANTUAN
PERSALINAN ANAK PERTAMA/KEDUA ANGGOTA KORPRI

Kepada Yth:
Ketua Dewan Pengurus
KORPRI Kabupaten Lingga
di Daik Lingga

Dari Pemohon
Nama : ..............................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..............................................................................
NIP. : ..............................................................................
Pangkat/Golongan : ..............................................................................
Jabatan : ..............................................................................
Unit Kerja : ..............................................................................
Hari/Tgl Kelahiran Anak : ..............................................................................
Kelahiran Anak ke : ......................(Lahir Normal/Cesar*)
Alamat Rumah : ..............................................................................
Nama Suami/Istri *) : ..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................

Dengan ini kami mengajukan permohonan bantuan Persalinan Anak Pertama/Kedua*) Anggota
KORPRI berdasarkan Keputusan DP-KAB KORPRI Nomor : 02/KEP/DP-KAB/VI/2017 tanggal 02 Juni
2017.

Demikian permohonan ini dibuat, untuk menjadi pertimbangan seperlunya dan atas
terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

.....................,......................2017

Pemohon,

(…………………………………..)
NIP. 1212121212221 Lampiran Persyaratan:

*) Coret yang tidak perlu 1. SK PNS/SK Pangkat Terakhir

2. Surat Nikah

3. Surat Keterangan Kelahiran dari

Dokter/Bidan

4. Kartu Keluarga
LAMPIRAN IV : Keputusan Dewan Pengurus KORPRI Kabupaten Lingga
Nomor : 02/KEP/DP-KAB/VI/2017
Tanggal : 02 Juni 2017

PERMOHONAN BANTUAN
MUSIBAH/SAKIT ANGGOTA, ISTRI ATAU ANAK ANGGOTA KORPRI

Kepada Yth:
Ketua Dewan Pengurus
KORPRI Kabupaten Lingga
di Daik Lingga

Dari Pemohon
Nama : ..............................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..............................................................................
NIP. : ..............................................................................
Pangkat/Golongan : ..............................................................................
Jabatan : ..............................................................................
Unit Kerja : ..............................................................................
Alamat Rumah : ..............................................................................
Waktu dirawat : Tanggal.......................... s.d ..................................
Tempat dirawat : ..............................................................................
Jenis Cacat Sementara/Tetap* : ..............................................................................
Nama Suami/Istri/Anak *) : ..............................................................................
Pekerjaan Suami/Istri/Anak*) : ..............................................................................

Dengan ini kami mengajukan permohonan bantuan Musibah/Sakit Anggota/Istri Anggota/Anak


Anggota*) KORPRI berdasarkan Keputusan DP-KAB KORPRI Nomor : 02/KEP/DP-KAB/VI/2017 tanggal
02 Juni 2017.

Demikian permohonan ini dibuat, untuk menjadi pertimbangan seperlunya dan atas
terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

.....................,......................2017

Pemohon,

Lampiran Persyaratan:
(…………………………………..)
1. SK PNS/SK Pangkat Terakhir
NIP. 1212121212221
2. Kartu Keluarga (Jika Anggota
*) Coret yang tidak perlu
Keluarga dari Anggota KORPRI)

3. Surat Keterangan Rawat Inap dari


Dokter
LAMPIRAN V : Keputusan Dewan Pengurus KORPRI Kabupaten Lingga
Nomor : 02/KEP/DP-KAB/VI/2017
Tanggal : 02 Juni 2017

PERMOHONAN BANTUAN
PURNATUGAS/PENSIUNAN ANGGOTA KORPRI

Kepada Yth:
Ketua Dewan Pengurus
KORPRI Kabupaten Lingga
di Daik Lingga

Dari Pemohon
Nama : ..............................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..............................................................................
NIP. : ..............................................................................
Pangkat/Golongan : ..............................................................................
Jabatan : ..............................................................................
Unit Kerja : ..............................................................................
Alamat Rumah : ..............................................................................
Nomor SK Pensiun : ..............................................................................
TMT Pensiun : ..............................................................................
Massa Kerja di Kab. Lingga : ...............Tahun ...............Bulan
Nama Suami/Istri/Anak *) : ..............................................................................
Pekerjaan Suami/Istri*) : ..............................................................................

Dengan ini kami mengajukan permohonan bantuan Purna Tugas/Pensiun Anggota KORPRI
berdasarkan Keputusan DP-KAB KORPRI Nomor : 02/KEP/DP-KAB/VI/2017 tanggal 02 Juni 2017.
Demikian permohonan ini dibuat, untuk menjadi pertimbangan seperlunya dan atas
terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

.....................,......................2017

Pemohon,

(…………………………………..)
NIP. 1212121212221
*) Coret yang tidak perlu
Lampiran Persyaratan:

1. SK PNS/SK Pangkat
Terakhir

2. SK Pensiun
LAMPIRAN VI : Keputusan Dewan Pengurus KORPRI Kabupaten Lingga
Nomor : 02/KEP/DP-KAB/VI/2017
Tanggal : 02 Juni 2017

PERMOHONAN BANTUAN
ANGGOTA MENINGGAL DUNIA

Kepada Yth:
Ketua Dewan Pengurus
KORPRI Kabupaten Lingga
di Daik Lingga

A. Identitas Almarhum
Nama : ..............................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..............................................................................
NIP. : ..............................................................................
Pangkat/Golongan : ..............................................................................
Jabatan Terakhir : ..............................................................................
Unit Kerja : ..............................................................................
Alamat Rumah : ..............................................................................
Tanggal Meninggal Dunia : ..............................................................................
B. Identitas Ahli Waris
Nama : ..............................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
Hubungan keluarga dengan Almarhum : Istri/Sumai/Anak*).............................

Dengan ini kami mengajukan permohonan bantuan Anggota KORPRI Meninggal dunia berdasarkan
Keputusan DP-KAB KORPRI Nomor : 02/KEP/DP-KAB/VI/2017 tanggal 02 Juni 2017.
Demikian permohonan ini dibuat, untuk menjadi pertimbangan seperlunya dan atas
terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

.....................,......................2017

Pemohon,

(…………………………………..) Lampiran Persyaratan:

NIP. 1212121212221 1. SK PNS/SK Pangkat Terakhir


*) Coret yang tidak perlu 2. Surat Keterangan Meninggal
Dunia dari Lurah/Camat

3. Kartu Keluarga

4. Fotocopy KTP Ahli Waris


LAMPIRAN VII : Keputusan Dewan Pengurus KORPRI Kabupaten Lingga
Nomor : 02/KEP/DP-KAB/VI/2017
Tanggal : 02 Juni 2017

PERMOHONAN BANTUAN
ANGGOTA ALIH TUGAS

Kepada Yth:
Ketua Dewan Pengurus
KORPRI Kabupaten Lingga
di Daik Lingga

Dari Pemohon
Nama : ..............................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..............................................................................
NIP. : ..............................................................................
Pangkat/Golongan : ..............................................................................
Jabatan : ..............................................................................
Unit Kerja : ..............................................................................
Alamat Rumah : ..............................................................................
Nomor SK Mutasi dari BKN : ..............................................................................
TMT Pindah Tugas : ..............................................................................
Tempat Tugas Baru : ..............................................................................

Dengan ini kami mengajukan permohonan bantuan Alih tugas/Pindah tugas Anggota KORPRI
berdasarkan Keputusan DP-KAB KORPRI Nomor : 02/KEP/DP-KAB/VI/2017 tanggal 02 Juni 2017.
Demikian permohonan ini dibuat, untuk menjadi pertimbangan seperlunya dan atas
terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

.....................,......................2017

Pemohon,

(…………………………………..)
NIP. 1212121212221
*) Coret yang tidak perlu Lampiran Persyaratan:

1. SK PNS/SK Pangkat Terakhir

2. SK Mutasi dari BKN

2 012 3. Surat Keterangan Pindah dari


Kepala BKD
LAMPIRAN VIII : Keputusan Dewan Pengurus KORPRI Kabupaten Lingga
Nomor : 02/KEP/DP-KAB/VI/2017
Tanggal : 02 Juni 2017

PERMOHONAN BANTUAN
PUTRA/PUTRI BERPRESTASI

Kepada Yth:
Ketua Dewan Pengurus
KORPRI Kabupaten Lingga
di Daik Lingga

Dari Pemohon
Nama : ..............................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..............................................................................
NIP. : ..............................................................................
Pangkat/Golongan : ..............................................................................
Jabatan : ..............................................................................
Unit Kerja : ..............................................................................
Alamat Rumah : ..............................................................................
Nama Anak berprestasi : ..............................................................................
TMT Pindah Tugas : ..............................................................................
Prestasi yang di capai : ..............................................................................

Dengan ini kami mengajukan permohonan bantuan Putra/putri Anggota KORPRI yang berprestasi
berdasarkan Keputusan DP-KAB KORPRI Nomor : 02/KEP/DP-KAB/VI/2017 tanggal 02 Juni 2017.
Demikian permohonan ini dibuat, untuk menjadi pertimbangan seperlunya dan atas
terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

.....................,......................2017

Pemohon,

(…………………………………..)
NIP. 1212121212221
*) Coret yang tidak perlu
Lampiran Persyaratan:

1. SK PNS/SK Pangkat Terakhir

2. Kartu Keluarga

3. Piagam Bukti Prestasi yang


dicapai

Anda mungkin juga menyukai