PANITIA

SUGA KUPI
Jl. Rama Setia, Alue Dayah Teungoh, Kec. Meuraxa, Kota Banda Aceh,
kode pos : 23116

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

TOURNAMENT MOBILE LEGEND SUGA KUPI
TAHUN 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku ketua tim / squad :

NAMA TIM /SQUAD :

NAMA KETUA :
ALAMAT :
NO. HP/WA :
EMAIL :

Dengan ini bersedia menjadi peserta “TOURNAMEN MOBILE LEGEND SUGA KUPI” yang
bertempat di warkop suga kupi alue dayah teungoh pada tanggal 16 Desember 2022, dengan biaya
pendaftaran sebesar Rp. 60.000; dan bersedia menaati semua ketentuan dan aturan yang telah
ditentukan panitia. Kami telah memahami persyaratan yang telah ditetapkan dan bersedia mematuhi
semua peraturan, serta siap menerima sanksi dari panitia penyelenggara dalam bentuk apapun jika
terbukti melanggar.
Dan melampirkan daftar nama anggota tim beserta identitasnya :

NO. NAMA USER JABATAN LEVEL RANK NICKNAME ID

1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota
6. Cadangan

Menyetujui; Banda Aceh,… Agustus 2022

Panitia Suga Kupi Ketua Tim / Leader