re PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS RENGGIANG
Jl. H.A.S Hanandjoeddin KM. 53 Desa Renggiang
Kec. Simpang Renggiang Kode Pos 33562
Email : pkm.renggiangbeltim@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RENGGIANG

NOMOR : 800/ / PKM-RENG/2023
TENTANG
SISTEM PENGELOLAAN RUJUKAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT KABUPATEN BELITUNG TIMUR,

Menimbang : a. Bahwa u n t u k m e n c a p a i h a s i l pelayanan klinis

Puskesmas yang optimal dan sesuai dengan kebutuhan
pasien;
b. Bahwa untuk meningkatkan pelayanan di tingkat puskesmas
perlu adanya penetapan sistem pengelolaan rujukan;
c. Bahwa sehubungan butir a dan b tersebut diatas maka perlu
disusun sistem pengelolaan rujukan di UPT Puskesmas
Renggiang;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019, tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691
Tahun 2011 tentang Keselamatan pasien Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001
Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Perorangan;

MEMUTUSKAN:

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RENGGIANG

Menetapkan : TENTANG SISTEM PENGELOLAAN RUJUKAN PADA UPT
PUSKESMAS RENGGIANG TAHUN 2023

KESATU : Sistem Pengelolaan Rujukan pada UPT Puskesmas Renggiang

sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan.
Ditetapkan di : Renggiang
Pada tanggal : Januari 2023

KEPALA UPT PUSKESMAS RENGGIANG

WINDA LESTARI
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
RENGGIANG
NOMOR : 800/ /PKM-RENG/2023
TANGGAL : JANUARI 2023
PERIHAL : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
TENTANG SISTEM PENGELOLAAN
RUJUKAN

1. Prosedur Rujukan Pasien dari Puskesmas ke RS

A. Prosedur Klinis
- Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
medik untuk menentukan diagnosis utama dan diagnosis banding.
- Memberikan tindakan stabilisasi sesuai kasus berdasarkan SOP.
- Memutuskan unit pelayanan rujukan dan memastikan bahwa unit
pelayanan tujuan dapat menerima pasien.
- Untuk pasien gawat darurat harus didampingi tenaga kesehatan yang
kompeten dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien.
- Pasien diantar dengan kendaraan ambulans dan diserah terimakan oleh
petugas, agar petugas dan kendaraan pengantar tetap menunggu pasien
sampai pasien diruang tindakanmendapat kepastian pelayanan, apakah
akan dirujuk atau ditangani di fasilitas pelayanan kesehatan.
- Rujukan kasus memerlukan standar kompetensi tertentu (spesialis)
pemberi pelayanan kesehatan Tingkat I (Puskesmas) dapat merujuk
langsung ke rumah sakit rujukan yang memiliki kompetensi tersebut.

B. Prosedur Administratif
- Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan medis
- Membuat rekam medis pasien
- Menjelaskan/memberikan Informed Concent (persetujuan/penolakan
rujukan)
- Membuat surat rujukan pasien
- Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien
- Menyiapkan rencana transfortasi
- Menghubungi rumah sakit yang akan dituju dengan menggunakan sarana
komunikasi dan menjelaskan kondisi pasien dengan menghubungi nomor
UGD RS Muhamad Zein pada Nomor ………………..
- Pengiriman dan Penyerahan pasien disertai surat rujukan ke tempat
rujukan yang dituju
C. Prosedur Operasional Rujukan Balik Pasien
1. Prosedur Klinis

- Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh Rumah

sakit yang terakhir merawat pasien tersebut
- Melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan
memantau kondisi klinis pasien sampai sembuh.
2. Prosedur Administratif
- Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di
buku register pasien rujukan, kemudian menyimpan nya pada rekam
medis elektronik yang bersangkutan dan memberi tanggal/jam telah
ditindak lanjuti
3. Prosedur Pengelolaan pasien ambulans
- Pasien yang dirujuk didampingi oleh petugas kesehatan yang mampu
mengawasi dan antisipasi kegawatdaruratan
- Didalam ambulans tersedia sarana prasarana life saving (sesuai
kondisi pasien)
- Adanya komunikasi antar petugas yang ada di ambulan dengan
rumah sakit perujuk
- Pengoperasian mobil ambulan sesuai aturan lalu lintas
- Perkembangan dan tindakan yang diberikan terhadap pasien di
dalam ambulan dicatat perkembangan pasien/surat rujukan

4. Prosedur sistem informasi rujukan Puskesmas ke Rumah Sakit

a. Surat Rujukan
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain.
Informasi kegiatan rujukan pasien dibuat oleh petugas kesehatan
pengirim dan dicatat dalam surat rujukan pasien yang dikirm ke
dokter tujuan rujukan, yang berisikan antara lain: no rujukan, nama
puskesmas/dokter keluarga, nama kabupaten/kota, nama pasien baik
pemerintah maupun swasta, diagnosa, tindakan dan obat yang telah
diberikan , termasuk pemeriksaan penunjang diagnostik, kemajuan
pengobatan, nama dan tanda tangan dokter/bidan yang memberikan
pelayanan serta keterangan tambahan yang dianggap perlu dan
penting.
b. Balasan Rujukan
informasi balasan rujukan dibuat oleh dokter yang telah merawat
pasien rujukan tulisan balasan rujukan harus jelas dan dapat dibaca
oleh petugas kesehatan di Puskesmas. Surat balasan rujukan dikirim
kepada pengirim pasien rujukan, memuat : nomor surat, tanggal,
status jaminan kesehatan yang dimilik, tujuan rujukan penerima,
nama dan identitas pasien, hasil diagnosa setelah dirawat, kondisi
pasien saat keluar dari perawatan dan tindak lanjut yang diperlukan.

c. Rujukan Spesimen
Informasi rujukan spesimen dibuat oleh pihak pengirim dengan
 mengisi surat rujukan spesimen, yang berisikan antara lain : nomor
surat, tanggal status jaminan kesehatan yang dimiliki, tujuan rujukan
penrima, jenis/bahan/asal spesimen, nomor spesimen yang dikirim,
tanggal pengambilan spesimen, jenis pemeriksaan yang diminta,
nama dan identitas pasien, serta diagnosis klinis. Informasi balasana
hasil pemeriksaan bahan/spesimen yang dirujuk dibuat oleh pihak
laboratorium penerima dan segera disampaikan pada pihak pengirim
dengan menggunakan format yang berlaku di laboratorium yang
bersangkutan
5. Prosedur Rujukan Gawat Darurat untuk kasus KIA
Rujukan pada kasus KIA sangatlah sensitif karena menyangkut dua
nyawa, dimana pasien datang berdua dan haruslah kembali minimal
2 orang atau lebih boleh kurang. Sehingga kecepatan rujukan sangat
penting terutama untuk kasus-kasus gawat darurat. Pada awal
kehamilan tenaga medis yang melakukan ANC baik bidan maupun
dokter umum di puskesmas harus memberikan edukasi apakah ibu
termasuk dalam kategori beresiko seperti memiliki

- Hiperemisis Gravidarum

- Hipertensi dalam Kehamilan

 Hipertensi dalam Kehamilan
 Preeklamsi
- Gejala dan penyakit yang memerlukan pengobatan khusus
 Sesak
 Diabetes Mellitus
 Memiliki resiko HIV
 Demam Tinggi
 Dll
- Pertumbuhan Janin terhambat (PJT) : tinggi fundus tidak sesuai usia kehamilan
- Kelainan kehamilan (hubungan yang abnormal antara janin dan panggul),
gemellio kelainan letak, posisi, DKP (Disproporsi Kepala Panggul).
Apabila terdapat ibu hamil dengan kasusu tersebut maka wajib bagi puskesmas
untuk mengedukasi ibu agar melakukan persalinan di Rumah Sakit Umum
terdekat dari lokasi tinggal, tidak di puskesmas, hal ini perlu dilakukan agar
penanganan kegawatdaruratan dapat segera diberikan. Namun untuk kasus-
kasus gawat darurat seperti :

 Perdarahan pada kehamilan dini

 Abortus imminen
 Abortus inkompletus dan missed abortion
 Mola hidatidosa
 Kehamilan Ektopik
 Abortus Kompletus
 Perdarahan pada Trimester 3
 Perdarahan Ante Partum
 Abrupsio plasenta
 Perdarahan Post Partum
 Atonia Uteri Retensi Plasenta
 Ruptur Perineum Derajat III – atau robekan Servix