Lebak, 05 Mei 2023

Lampira :- Kepada
n : Permohonan Registrasi Praktek Mandiri
Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Perihal
Cq. Sesditjen Pelayanan Kesehatan
Di
Jakarta

Menindaklanjuti Surat Surat Edaran Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan

Kementrerian Kesehatan RI Nomor HK 02.02/II/4406/2021 tentang registrasi Tempat Praktik
Mandiri Tenaga Kesehatan, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Mimi Indrayani

Alamat : Jl. Raya Malingping-Saketi Km 15 Rt. 03 Rw. 03 Kp. Tapos

Kel. / Desa Kerta Kec. Banjarsari Kab. Lebak – Banten

Alamat Praktik Mandiri : Jl. Raya Malingping-Saketi Km 15 Rt. 03 Rw. 03 Kp. Tapos
Kel. / Desa Kerta Kec. Banjarsari Kab. Lebak – Banten

Dengan ini mengajukan permohonan Registrasi Praktik Mandiri.

Sebagai pelengkap persyaratan registrasi, saya telah menginput data-data di dalam aplikasi
registrasi fasyankes sebagai berikut :
1. SIP
2. STR
3. Data sarana / Prasarana
4. Data sumber daya manusia
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila di kemudian hari
diketahui bahwa data-data tersebut tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku.

Hormat saya,

Mimi Indrayani