Lebak, 05 Februari 2022

Lampiran : - Kepada
Perihal : Permohonan Registrasi Praktik Mandiri Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Cq. Sesditjen Pelayanan Kesehatan
di
Jakarta

Menindaklanjuti Surat Surat Edaran Direktur Jendera Pelayanna Kesehatan Kementerian

Kesehatan RI Nomor HK 02.02/II/4406/2021 tentang registrasi Tempat Praktik Mandiri Tenaga
Kesehatan, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rudiansyah

Alamat : Kp. Ciwaru Ds. Bayah Barat Kec. Bayah,
Kab. Lebak- Banten
Alamat Praktik Mandiri : Kp. Cinangga Ds. Bayah Timur Kec. Bayah,
Kab. Lebak - Banten

Dengan ini mengajukan permohonan registrasi praktik mandiri.

Sebagai pelengkap persyaratan registrasi, saya telah menginput data-data di dalam aplikasi registrasi
fasyankes sebagai berikut:

1. SIP
2. STR
3. Data sarana/prasarana
4. Data sumber daya manusia

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila di kemudian hari diketahui
bahwa data-data tersebut tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang
berlaku.

Hormat saya,

dr. Rudiansyah