PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Siliwangi No. 9 Pamoyanan. Telp. (0263)  261892-261896 - CIANJUR 43211

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENERIMA HIBAH BARANG MILIK DAERAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SYARIP HIDAYAT

Jabatan : Kepala Desa Sukasari Kec. Kadupandak Kab. Cianjur

Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama : Desa Sukasari

Dengan ini menyatakann kesediaan menerima hibah dari Pemerintah Kabupaten Cianjur berupa
Kendaraan Dinas Roda 2 (dua) sebanyak 1 (satu) unit yang disetujui oleh Bapak Bupati Cianjur,
dengan data sebagai berikut:

1. Nama Barang : SUZUKI/FW 115 SD-TITAN

2. Kode Barang : 02.03.01.05.001
3. Nomor Register : 0294
4. Nomor Rangka : MH8BE4DUABJ-188681
5. Nomor Mesin : E470ID-200438
6. Harga Perolehan : Rp. 10.730.000
7. Tahun Perolehan : 2011
8. No. Polisi : F 6329 W

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk dapat digunakan
sebagai mana mestinya.

Cianjur, 29 Desember 2022

Penerima Hibah Barang Milik Negara

SYARIP HIDAYAT
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Siliwangi No. 9 Pamoyanan. Telp. (0263)  261892-261896 - CIANJUR 43211

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENERIMA HIBAH BARANG MILIK DAERAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MASKAD ARIS

Jabatan : Kepala Desa Pasirdalem Kec. Kadupandak Kab. Cianjur

Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama : Desa Pasirdalem

Dengan ini menyatakann kesediaan menerima hibah dari Pemerintah Kabupaten Cianjur berupa
Kendaraan Dinas Roda 2 (dua) sebanyak 1 (satu) unit yang disetujui oleh Bapak Bupati Cianjur,
dengan data sebagai berikut:

1. Nama Barang : SUZUKI/FW 115 SD-TITAN

2. Kode Barang : 02.03.01.05.001
3. Nomor Register : 0295
4. Nomor Rangka : MH8BE4DUABJ-188772
5. Nomor Mesin : E470ID-200613
6. Harga Perolehan : Rp. 10.730.000
7. Tahun Perolehan : 2011
8. No. Polisi : F 6091 W

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk dapat digunakan
sebagai mana mestinya.

Cianjur, 29 Desember 2022

Penerima Hibah Barang Milik Negara

MASKAD ARIS
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Siliwangi No. 9 Pamoyanan. Telp. (0263)  261892-261896 - CIANJUR 43211

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENERIMA HIBAH BARANG MILIK DAERAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AHMAD JALIL

Jabatan : Kepala Desa Talagasari Kec. Kadupandak Kab. Cianjur

Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama : Desa Talagasari

Dengan ini menyatakann kesediaan menerima hibah dari Pemerintah Kabupaten Cianjur berupa
Kendaraan Dinas Roda 2 (dua) sebanyak 1 (satu) unit yang disetujui oleh Bapak Bupati Cianjur,
dengan data sebagai berikut:

1. Nama Barang : SUZUKI/FW 115 SD-TITAN

2. Kode Barang : 02.03.01.05.001
3. Nomor Register : 0296
4. Nomor Rangka : MH8BE4DUABJ-189394
5. Nomor Mesin : E470ID-201240
6. Harga Perolehan : Rp. 10.730.000
7. Tahun Perolehan : 2011
8. No. Polisi : F 6330 W

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk dapat digunakan
sebagai mana mestinya.

Cianjur, 29 Desember 2022

Penerima Hibah Barang Milik Negara

AHMAD JALIL
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Siliwangi No. 9 Pamoyanan. Telp. (0263)  261892-261896 - CIANJUR 43211

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENERIMA HIBAH BARANG MILIK DAERAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DADI ANWAR MUSADAD

Jabatan : Kepala Desa Bojongkasih Kec. Kadupandak Kab. Cianjur

Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama : Desa Bojongkasih

Dengan ini menyatakann kesediaan menerima hibah dari Pemerintah Kabupaten Cianjur berupa
Kendaraan Dinas Roda 2 (dua) sebanyak 1 (satu) unit yang disetujui oleh Bapak Bupati Cianjur,
dengan data sebagai berikut:

1. Nama Barang : SUZUKI/FW 115 SD-TITAN

2. Kode Barang : 02.03.01.05.001
3. Nomor Register : 0297
4. Nomor Rangka : MH8BE4DUABJ-189547
5. Nomor Mesin : E470ID-201143
6. Harga Perolehan : Rp. 10.730.000
7. Tahun Perolehan : 2011
8. No. Polisi : F 6131 W

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk dapat digunakan
sebagai mana mestinya.

Cianjur, 29 Desember 2022

Penerima Hibah Barang Milik Negara

DADI ANWAR MUSADAD

 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Siliwangi No. 9 Pamoyanan. Telp. (0263)  261892-261896 - CIANJUR 43211

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENERIMA HIBAH BARANG MILIK DAERAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IJANG NURJAMAN

Jabatan : Kepala Desa Wargaasih Kec. Kadupandak Kab. Cianjur

Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama : Desa Wargaasih

Dengan ini menyatakann kesediaan menerima hibah dari Pemerintah Kabupaten Cianjur berupa
Kendaraan Dinas Roda 2 (dua) sebanyak 1 (satu) unit yang disetujui oleh Bapak Bupati Cianjur,
dengan data sebagai berikut:

1. Nama Barang : SUZUKI/FW 115 SD-TITAN

2. Kode Barang : 02.03.01.05.001
3. Nomor Register : 0298
4. Nomor Rangka : MH8BE4DUABJ-189608
5. Nomor Mesin : E470ID-189608
6. Harga Perolehan : Rp. 10.730.000
7. Tahun Perolehan : 2011
8. No. Polisi : F 6205 W

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk dapat digunakan
sebagai mana mestinya.

Cianjur, 29 Desember 2022

Penerima Hibah Barang Milik Negara

IJANG NURJAMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Siliwangi No. 9 Pamoyanan. Telp. (0263)  261892-261896 - CIANJUR 43211

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENERIMA HIBAH BARANG MILIK DAERAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : BUDI RAHMAN

Jabatan : Kepala Desa Sukaraharja Kec. Kadupandak Kab. Cianjur

Alamat : Kp. Cipanengah RT 03 RW 01 Desa Sukaraharja Kec.

Kadupandak Kab. Cianjur

Bertindak untuk dan atas nama : Desa Sukaraharja

Dengan ini menyatakann kesediaan menerima hibah dari Pemerintah Kabupaten Cianjur berupa
Kendaraan Dinas Roda 2 (dua) sebanyak 1 (satu) unit yang disetujui oleh Bapak Bupati Cianjur,
dengan data sebagai berikut:

1. Nama Barang : SUZUKI/FW 115 SD-TITAN

2. Kode Barang : 02.03.01.05.001
3. Nomor Register : 304
4. Nomor Rangka : MH8BE4DUABJ-190181
5. Nomor Mesin : E470ID-202148
6. Harga Perolehan : Rp. 10.730.000
7. Tahun Perolehan : 2011
8. No. Polisi : F 6259 W

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk dapat digunakan
sebagai mana mestinya.

Cianjur, 29 Desember 2022

Penerima Hibah Barang Milik Negara

BUDI RAHMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Siliwangi No. 9 Pamoyanan. Telp. (0263)  261892-261896 - CIANJUR 43211

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENERIMA HIBAH BARANG MILIK DAERAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IMA RISMAWATI, S.Pd

Jabatan : Kepala Desa Sukakerta Kec. Kadupandak Kab. Cianjur

Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama : Desa Sukakerta

Dengan ini menyatakann kesediaan menerima hibah dari Pemerintah Kabupaten Cianjur berupa
Kendaraan Dinas Roda 2 (dua) sebanyak 1 (satu) unit yang disetujui oleh Bapak Bupati Cianjur,
dengan data sebagai berikut:

1. Nama Barang : SUZUKI/FW 115 SD-TITAN

2. Kode Barang : 02.03.01.05.001
3. Nomor Register : 0300
4. Nomor Rangka : MH8BE4DUABJ-190075
5. Nomor Mesin : E470ID-201873
6. Harga Perolehan : Rp. 10.730.000
7. Tahun Perolehan : 2011
8. No. Polisi : F 6206 W

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk dapat digunakan
sebagai mana mestinya.

Cianjur, 29 Desember 2022

Penerima Hibah Barang Milik Negara

IMA RISMAWATI, S.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Siliwangi No. 9 Pamoyanan. Telp. (0263)  261892-261896 - CIANJUR 43211

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENERIMA HIBAH BARANG MILIK DAERAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ASEP JUANDA

Jabatan : Kepala Desa Neglasari Kec. Kadupandak Kab. Cianjur

Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama : Desa Neglasari

Dengan ini menyatakann kesediaan menerima hibah dari Pemerintah Kabupaten Cianjur berupa
Kendaraan Dinas Roda 2 (dua) sebanyak 1 (satu) unit yang disetujui oleh Bapak Bupati Cianjur,
dengan data sebagai berikut:

1. Nama Barang : SUZUKI/FW 115 SD-TITAN

2. Kode Barang : 02.03.01.05.001
3. Nomor Register : 0301
4. Nomor Rangka : MH8BE4DUABJ-190143
5. Nomor Mesin : E470ID-202097
6. Harga Perolehan : Rp. 10.730.000
7. Tahun Perolehan : 2011
8. No. Polisi : F 6145 W

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk dapat digunakan
sebagai mana mestinya.

Cianjur, 29 Desember 2022

Penerima Hibah Barang Milik Negara

ASEP JUANDA
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Siliwangi No. 9 Pamoyanan. Telp. (0263)  261892-261896 - CIANJUR 43211

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENERIMA HIBAH BARANG MILIK DAERAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : E KUSNADI

Jabatan : Kepala Desa Sukaresmi Kec. Kadupandak Kab. Cianjur

Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama : Desa Sukaresmi

Dengan ini menyatakann kesediaan menerima hibah dari Pemerintah Kabupaten Cianjur berupa
Kendaraan Dinas Roda 2 (dua) sebanyak 1 (satu) unit yang disetujui oleh Bapak Bupati Cianjur,
dengan data sebagai berikut:

1. Nama Barang : SUZUKI/FW 115 SD-TITAN

2. Kode Barang : 02.03.01.05.001
3. Nomor Register : 0302
4. Nomor Rangka : MH8BE4DUABJ-190154
5. Nomor Mesin : E470ID-202167
6. Harga Perolehan : Rp. 10.730.000
7. Tahun Perolehan : 2011
8. No. Polisi : F 6303 W

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk dapat digunakan
sebagai mana mestinya.

Cianjur, 29 Desember 2022

Penerima Hibah Barang Milik Negara

E KUSNADI
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Siliwangi No. 9 Pamoyanan. Telp. (0263)  261892-261896 - CIANJUR 43211

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENERIMA HIBAH BARANG MILIK DAERAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JUANDA

Jabatan : Kepala Desa Wargasari Kec. Kadupandak Kab. Cianjur

Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama : Desa Wargasari

Dengan ini menyatakann kesediaan menerima hibah dari Pemerintah Kabupaten Cianjur berupa
Kendaraan Dinas Roda 2 (dua) sebanyak 1 (satu) unit yang disetujui oleh Bapak Bupati Cianjur,
dengan data sebagai berikut:

1. Nama Barang : SUZUKI/FW 115 SD-TITAN

2. Kode Barang : 02.03.01.05.001
3. Nomor Register : 0303
4. Nomor Rangka : MH8BE4DUABJ-190169
5. Nomor Mesin : E470ID-202175
6. Harga Perolehan : Rp. 10.730.000
7. Tahun Perolehan : 2011
8. No. Polisi : F 6216 W

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk dapat digunakan
sebagai mana mestinya.

Cianjur, 29 Desember 2022

Penerima Hibah Barang Milik Negara

JUANDA
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Siliwangi No. 9 Pamoyanan. Telp. (0263)  261892-261896 - CIANJUR 43211

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENERIMA HIBAH BARANG MILIK DAERAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DEDI SOPYAN ISKANDAR

Jabatan : Kepala Desa Sukaraja Kec. Kadupandak Kab. Cianjur

Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama : Desa Sukaraja

Dengan ini menyatakann kesediaan menerima hibah dari Pemerintah Kabupaten Cianjur berupa
Kendaraan Dinas Roda 2 (dua) sebanyak 1 (satu) unit yang disetujui oleh Bapak Bupati Cianjur,
dengan data sebagai berikut:

1. Nama Barang : SUZUKI/FW 115 SD-TITAN

2. Kode Barang : 02.03.01.05.001
3. Nomor Register : 0299
4. Nomor Rangka : MH8BE4DUABJ-190043
5. Nomor Mesin : E470ID-201897
6. Harga Perolehan : Rp. 10.730.000
7. Tahun Perolehan : 2011
8. No. Polisi : F 6199 W

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk dapat digunakan
sebagai mana mestinya.

Cianjur, 29 Desember 2022

Penerima Hibah Barang Milik Negara

DEDI SOPYAN ISKANDAR

 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Siliwangi No. 9 Pamoyanan. Telp. (0263)  261892-261896 - CIANJUR 43211

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENERIMA HIBAH BARANG MILIK DAERAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YANDI SEPTIYANA, S.Pd

Jabatan : Kepala Desa Kadupandak Kec. Kadupandak Kab. Cianjur

Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama : Desa Kadupandak

Dengan ini menyatakann kesediaan menerima hibah dari Pemerintah Kabupaten Cianjur berupa
Kendaraan Dinas Roda 2 (dua) sebanyak 1 (satu) unit yang disetujui oleh Bapak Bupati Cianjur,
dengan data sebagai berikut:

1. Nama Barang : SUZUKI/FW 115 SD-TITAN

2. Kode Barang : 02.03.01.05.001
3. Nomor Register : 0305
4. Nomor Rangka : MH8BE4DUABJ-190183
5. Nomor Mesin : E470ID-202147
6. Harga Perolehan : Rp. 10.730.000
7. Tahun Perolehan : 2011
8. No. Polisi : F 6286 W

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk dapat digunakan
sebagai mana mestinya.

Cianjur, 29 Desember 2022

Penerima Hibah Barang Milik Negara

YANDI SEPTIYANA, S.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Siliwangi No. 9 Pamoyanan. Telp. (0263)  261892-261896 - CIANJUR 43211

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENERIMA HIBAH BARANG MILIK DAERAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. AANG, S.IP

Jabatan : Kepala Desa Gandasari Kec. Kadupandak Kab. Cianjur

Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama : Desa Gandasari

Dengan ini menyatakann kesediaan menerima hibah dari Pemerintah Kabupaten Cianjur berupa
Kendaraan Dinas Roda 2 (dua) sebanyak 1 (satu) unit yang disetujui oleh Bapak Bupati Cianjur,
dengan data sebagai berikut:

1. Nama Barang : SUZUKI/FW 115 SD-TITAN

2. Kode Barang : 02.03.01.05.001
3. Nomor Register : 0306
4. Nomor Rangka : MH8BE4DUABJ-190184
5. Nomor Mesin : E470ID-202151
6. Harga Perolehan : Rp. 10.730.000
7. Tahun Perolehan : 2011
8. No. Polisi : F 6143 W

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk dapat digunakan
sebagai mana mestinya.

Cianjur, 29 Desember 2022

Penerima Hibah Barang Milik Negara

H. AANG, S.IP
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Siliwangi No. 9 Pamoyanan. Telp. (0263)  261892-261896 - CIANJUR 43211

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENERIMA HIBAH BARANG MILIK DAERAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ACEP JUNAEDI

Jabatan : Kepala Desa Sindangsari Kec. Kadupandak Kab. Cianjur

Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama : Desa Sindangsari

Dengan ini menyatakann kesediaan menerima hibah dari Pemerintah Kabupaten Cianjur berupa
Kendaraan Dinas Roda 2 (dua) sebanyak 1 (satu) unit yang disetujui oleh Bapak Bupati Cianjur,
dengan data sebagai berikut:

1. Nama Barang : SUZUKI/FW 115 SD-TITAN

2. Kode Barang : 02.03.01.05.001
3. Nomor Register : 0307
4. Nomor Rangka : MH8BE4DUABJ-190188
5. Nomor Mesin : E470ID-202189
6. Harga Perolehan : Rp. 10.730.000
7. Tahun Perolehan : 2011
8. No. Polisi : F 6230 W

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk dapat digunakan
sebagai mana mestinya.

Cianjur, 29 Desember 2022

Penerima Hibah Barang Milik Negara

ACEP JUNAEDI