LAPORAN KEMATIAN MATERNAL

DENGAN ………………………………………..

I. IDENTITAS IBU :
a. Ibu b. Suami
- Nama : …………………… Nama : ………………………..
- Umur : ……………tahun Umur : ……………….tahun
- Pendidikan : …………………… Pendidikan : ………………………
- Pekerjaan : ……………………Pekerjaan : ………………………
- Alamat : Kelurahan……………………Rt……….Rw…………..
Kecamatan ………………… Kota…………………….
- Tempat Kematian : …………………………………………………….

II. Riwayat Obstetri

a. Riwayat Obstetri yang lalu
Umur Tempat Proses persalinan Komplikasi
No
Anak persalinan Spontan Tindakan sc

b. Riwayat Obstetri sekarang

G……P……., ………, ………, ……
HPHT : ……………………
HPL : ……………………
c. Riwayat Penyakit terdahulu
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
III. HASIL PELACAKAN DI KELUARGA
Tanggal Jam Hasil Pelacakan

Blitar,…………………………
BidanPelacak

----------------------------------------

LAPORAN KEMATIAN MATERNAL

 DENGAN ………………………………………..

I. IDENTITAS IBU :
a. Ibu b. Suami
- Nama : …………………… Nama : ………………………..
- Umur : ……………tahun Umur : ……………….tahun
- Pendidikan : …………………… Pendidikan : ………………………
- Pekerjaan : ……………………Pekerjaan : ………………………
- Alamat : Kelurahan……………………Rt……….Rw…………..
Kecamatan ………………… Kota…………………….
- Tempat Kematian : …………………………………………………….

II. Riwayat Obstetri

b. Riwayat Obstetri yang lalu
Umur Tempat Proses persalinan Komplkasi
No
Anak persalinan Spontan Tindakan sc

c. RiwayatObstetrisekarang
G……P……., ………, ………, ……
HPHT : ……………………
HPL : ……………………
d. RiwayatPenyakitterdahulu
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
III. HASIL PELACAKAN BIDAN PRAKTEK MANDIRI (BPM) ………………….
Disusun oleh bidan yang menangani ANC di BPM
Tanggal/
Keterangan /Kondisi Pasien
Jam
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.

Blitar,…………………………
Bidan yang menangani ANC

----------------------------------------
 LAPORAN KEMATIAN MATERNAL
DENGAN ………………………………………..

IV. IDENTITAS IBU :

a. Ibu b. Suami
- Nama : …………………… Nama : ………………………..
- Umur : ……………tahun Umur : ……………….tahun
- Pendidikan : …………………… Pendidikan : ………………………
- Pekerjaan : …………………… Pekerjaan : ………………………
- Alamat : Kelurahan……………………Rt……….Rw…………..
Kecamatan ………………… Kota…………………….
- Tempat Kematian : ……………………………………………………..

b. Riwayat Obstetri
e. Riwayat Obstetri yang lalu
Umur Tempat Proses persalinan Komplkasi
No
Anak persalinan Spontan Tindakan sc

f. Riwayat Obstetri sekarang

G……P……., ………, ………, ……
HPHT : ……………………
HPL : ……………………
g. Riwayat Penyakit terdahulu
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c. HASIL PELACAKAN BIDAN PRAKTEK MANDIRI (BPM): ………………….
Disusun Bidan yang menangani PERSALINAN/ Rujukan
Tanggal/
Keterangan /Kondisi Pasien
Jam
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.

Blitar,…………………………
Bidan yang menangani Persalinan

----------------------------------------
 LAPORAN KEMATIAN MATERNAL
DENGAN ………………………………………..

I. IDENTITAS IBU :
a. .Ibu b. Suami
- Nama : …………………… Nama : ………………………..
- Umur : ……………tahun Umur : ……………….tahun
- Pendidikan : …………………… Pendidikan : ………………………
- Pekerjaan : ……………………Pekerjaan : ………………………
- Alamat : Kelurahan……………………Rt……….Rw…………..
Kecamatan ………………… Kota…………………….
- Tempat Kematian : …………………………………………………….

II. Riwayat Obstetri

b. Riwayat Obstetri yang lalu
Umur Tempat Proses persalinan Komplkasi
No
Anak persalinan Spontan Tindakan sc

c. Riwayat Obstetri sekarang

G……P……., ………, ………, ……
HPHT : ……………………
HPL : ……………………
d. Riwayat Penyakit terdahulu
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
III. PELACAKAN DI DOKTER YANG MENANGANI ANC
Di Susun oleh dokter : …………………..yang menangani ANC
Tanggal HasilPelacakan
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.

Blitar,…………………………
Dokter yang menangani ANC

----------------------------------------

LAPORAN KEMATIAN MATERNAL

 DENGAN ………………………………………..

I. IDENTITAS IBU :
a. Ibu b. Suami
- Nama : …………………… Nama : ………………………..
- Umur : ……………tahun Umur : ……………….tahun
- Pendidikan : …………………… Pendidikan : ………………………
- Pekerjaan : ……………………Pekerjaan : ………………………
- Alamat : Kelurahan……………………Rt……….Rw…………..
Kecamatan ………………… Kota…………………….
- Tempat Kematian : ……………………………………………………..

II. Riwayat Obstetri

a. Riwayat Obstetri yang lalu
Umur Tempat Proses persalinan Komplikasi
No
Anak persalinan Spontan Tindakan sc

b. Riwayat Obstetris ekarang

- G……P……., ………, ………, ……
- HPHT : ……………………
- HPL : ……………………
c. Riwayat Penyakit terdahulu
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
III. PELACAKAN DI PUSKESMAS :……………………………….
Disusun Bidan : …………….. yang menangani ANC

Tanggal Keterangan / Kondisi Pasien

S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.

Blitar,……………………………
KepalaPuskesmas ……………….

__________________________

LAPORAN KEMATIAN MATERNAL

 DENGAN ………………………………………..

I. IDENTITAS IBU :
a. Ibu b. Suami
- Nama : …………………… Nama : ………………………..
- Umur : ……………tahun Umur : ……………….tahun
- Pendidikan : …………………… Pendidikan : ………………………
- Pekerjaan : ……………………Pekerjaan : ………………………
- Alamat : Kelurahan……………………Rt……….Rw…………..
Kecamatan ………………… Kota…………………….
- Tempat Kematian : ……………………………………………………..

II. Riwayat Obstetri

a. Riwayat Obstetri yang lalu
Umur Tempat Proses persalinan Komplkasi
No
Anak persalinan Spontan Tindakan sc

b. Riwayat Obstetri sekarang

G……P……., ………, ………, ……
HPHT : ……………………
HPL : ……………………
c. Riwayat Penyakit terdahulu
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
III . Pelacakan di Rumah sakit yang menangani ANC ( Ruang BKIA)
Nama Rumah sakit : …………………………………………….

Tanggal Keterangan / Kondisi Pasien

S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
Blitar,……………………………
Kepala BKIA
Rumah sakit……………….

__________________________

LAPORAN KEMATIAN MATERNAL

 DENGAN ………………………………………..

I. IDENTITAS IBU :
b. Ibu b. Suami
- Nama : …………………… Nama : ………………………..
- Umur : ……………tahun Umur : ……………….tahun
- Pendidikan : …………………… Pendidikan : ………………………
- Pekerjaan : ……………………Pekerjaan : ………………………
- Alamat : Kelurahan……………………Rt……….Rw…………..
Kecamatan ………………… Kota…………………….
- Tempat Kematian : ……………………………………………………..

II. Riwayat Obstetri

a.Riwayat Obstetri yang lalu
Umur Tempat Proses persalinan Komplkasi
No
Anak persalinan Spontan Tindakan sc

b. Riwayat Obstetri sekarang

G……P……., ………, ………, ……
HPHT : ……………………
HPL : ……………………
c. Riwayat Penyakit terdahulu
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
III. PELACAKAN DI RUMAH SAKIT : ………………..
Di susun oleh Kepala ruangan …………..
Rumah sakit …………..

Tanggal Jam Keterangan / Kondisi Pasien

S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.

Kesimpulan
- Penyebab obstetri Primer …………………………………
- Penyebab akhir kematian …………………………………
- Faktor penyumbang …………………………………

Blitar,……………………………
Kepala Ruangan Bersalin
Rumahsakit……………….

__________________________