LAPORAN KEMATIAN NEONATAL

DENGAN ………………………………………..

I. IDENTITAS IBU :
a. Nama Neunatal/ Bayi
- Nama : …………………. - Tempat lahir (faskes ) :………………….
- Tanggal Lahir : …………………… - Umur Kehamilan : ………minggu
- Umur : …………………… - Tempat Meninggal : …………………
- BB Lahir : …………………...
b. Ibu . Ayah
- Nama : …………………… Nama : ………………………..
- Umur : ……………tahun Umur : ……………….tahun
- Pendidikan : …………………… Pendidikan : ………………………
- Pekerjaan : …………………… Pekerjaan : ………………………
- Alamat : Kelurahan……………………Rt……….Rw…………..
Kecamatan ………………… Kota…………………….
II. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Obstetri yang lalu
Umur Tempat Proses persalinan Komplkasi
No
Anak persalinan Spontan Tindakan sc

b. Riwayat Obstetri sekarang

G……P……., ………, ………, ……
HPHT : ……………………
HPL : ……………………
c. Riwayat Penyakit terdahulu
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
III. HASIL PELACAKAN DI KELUARGA
DiSusun oleh Bidan Wilayah/Bikor yang melakukan Pelacakan Di keluarga
Tanggal Jam Hasil Pelacakan

Blitar,…………………………
BidanPelacak

----------------------------------------

LAPORAN KEMATIAN NEONATAL/BAYI

 DENGAN ………………………………………..

I. IDENTITAS IBU :
a. Nama Neunatal/ Bayi
- Nama : ……………………- Tempat lahir (faskes) :…………………….
- Tanggal Lahir : ……………………- Umur Kehamilan : …………….minggu
- Umur : ………………… - Tempat Meninggal : ……………………
- BB Lahir : …………………...
b. Ibu Ayah
- Nama : …………………… Nama : ………………………..
- Umur : ……………tahun Umur : ……………….tahun
- Pendidikan : …………………… Pendidikan : ………………………
- Pekerjaan : …………………… Pekerjaan : ………………………
- Alamat : Kelurahan……………………Rt……….Rw…………..
Kecamatan ………………… Kota…………………….

II. Riwayat Obstetri

a. Riwayat Obstetri yang lalu
Proses persalinan Komplkasi
Umur Tempat
No Tindaka
Anak persalinan Spontan sc
n

b. Riwayat Obstetri sekarang

G……P……., ………, ………, ……
HPHT : ……………………
HPL : ……………………
c. Riwayat Penyakit terdahulu
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
d. HASIL PELACAKAN BIDAN PRAKTEK MANDIRI (BPM) ………………….
Disusun Bidang yang menangani ANC.
Tanggal Hasil Pelacakan
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.

Blitar,…………………………
Bidan yang menangani ANC

----------------------------------------
 LAPORAN KEMATIAN NEONATAL/BAYI
DENGAN ………………………………………..

I. IDENTITAS IBU :
a. Nama Neunatal/ Bayi
- Nama : …………………… Tempat lahir (faskes):…………………….
- Tanggal Lahir : …………………… Umur Kehamilan : ……………..minggu
- Umur : …………………… Tempat Meninggal : ……………………
- BB Lahir : …………………...
b. Ibu Ayah
- Nama : …………………… Nama : ………………………..
- Umur : ……………tahun Umur : ……………….tahun
- Pendidikan : …………………… Pendidikan : ………………………
- Pekerjaan : …………………… Pekerjaan : ………………………
- Alamat : Kelurahan…………………… Rt……….Rw…………..
Kecamatan ………………… Kota…………………….

II. Riwayat Obstetri

a. Riwayat Obstetri yang lalu
Proses persalinan Komplkasi
Umur Tempat
No Tindaka
Anak persalinan Spontan sc
n

b. Riwayat Obstetri sekarang

G……P……., ………, ………, ……
HPHT : ……………………
HPL : ……………………
c. Riwayat Penyakit terdahulu
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
III. HASIL PELACAKAN BIDAN PRAKTEK MANDIRI (BPM) ………………….
Disusun bidan yang menangani PERSALINAN
Tanggal Hasil Pelacakan
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.

Blitar,…………………………
Bidan yang menangani Persalinan

----------------------------------------
 LAPORAN KEMATIAN NEONATAL/ BAYI
DENGAN ………………………………………..

I. IDENTITAS IBU :
a. Nama Neunatal/ Bayi
- Nama : …………………… Tempat lahir (faskes) :…………………….
- Tanggal Lahir : …………………… Umur Kehamilan : ……………..minggu
- Umur : …………………… Tempat Meninggal : …………………….
- mBB Lahir : …………………...
b. .Ibu Ayah
- Nama : …………………… Nama : ………………………..
- Umur : ……………tahun Umur : ……………….tahun
- Pendidikan : …………………… Pendidikan : ………………………
- Pekerjaan : ……………………Pekerjaan : ………………………
- Alamat : Kelurahan……………………Rt……….Rw…………..
Kecamatan ………………… Kota…………………….

II. RiwayatObstetri
a. Riwayat Obstetri yang lalu
Tempat Proses persalinan Komplkasi
No UmurAnak
persalinan Spontan Tindakan sc

c. Riwayat Obstetri sekarang

G……P……., ………, ………, ……
HPHT : ……………………
HPL : ……………………
d. Riwayat Penyakit terdahulu
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
III. HASIL PELACAKAN DOKTER YANG MENANGANI ANC
Di Susun oleh dokter …………………..yang menangani ANC
Tanggal Hasil Pelacakan
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
Blitar,…………………………
Dokter yang menangani ANC

----------------------------------------
 LAPORAN KEMATIAN NEONATAL/BAYI
DENGAN ………………………………………..

I. IDENTITAS IBU :
a. Nama Neunatal/ Bayi
- Nama : …………………… Tempat lahir (faskes) :…………………….
- Tanggal Lahir : …………………… Umur Kehamilan : ……………..minggu
- Umur : …………………… Tempat Meninggal : …………………….
- BB Lahir : …………………...
b. Ibu Ayah
- Nama : …………………… Nama : ………………………..
- Umur : ……………tahun Umur : ……………….tahun
- Pendidikan : …………………… Pendidikan : ………………………
- Pekerjaan : …………………… Pekerjaan :
………………………
- Alamat : Kelurahan…………………… Rt……….Rw…………..
Kecamatan ………………… Kota…………………….
II. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Obstetri yang lalu
Umur Tempat Proses persalinan Komplkasi
No
Anak persalinan Spontan Tindakan sc

b. Riwayat Obstetri sekarang

- G……P……., ………, ………, ……
- HPHT : ……………………
- HPL : ……………………
c. Riwayat Penyakit terdahulu
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
III. HASIL PELACAKAN DI PUSKESMAS …………………………………….
Disusun Bidan …………….. yang menangani ANC di Puskesmas
Tanggal Hasil Pelacakan
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.

Blitar,……………………………
KepalaPuskesmas ……………….

__________________________
 LAPORAN KEMATIAN NEONATAL/ BAYI
DENGAN ………………………………………..

I. IDENTITAS IBU :
a. Nama Neunatal/ Bayi
- Nama : …………………… Tempat lahir (faskes) :…………………….
- Tanggal Lahir : …………………… Umur Kehamilan : ……………..minggu
- Umur : …………………… Tempat Meninggal : ……………………
- BB Lahir : …………………...
b. Ibu Ayah
- Nama : …………………… Nama : ………………………..
- Umur : ……………tahun Umur : ……………….tahun
- Pendidikan : …………………… Pendidikan : ………………………
- Pekerjaan : …………………… Pekerjaan : ………………………
- Alamat : Kelurahan……………………Rt……….Rw…………..
Kecamatan ………………… Kota…………………….
II. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Obstetri yang lalu
Umur Tempat Proses persalinan Komplkasi
No
Anak persalinan Spontan Tindakan sc

b. Riwayat Obstetri sekarang

G……P……., ………, ………, ……
HPHT : ……………………
HPL : ……………………
c. Riwayat Penyakit terdahulu
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
III. HASIL PELACAKAN DI RUMAH SAKIT YANG MENANGANI ANC
Nama Rumah sakit ……………………..yang menangani ANC

Tanggal Hasil Pelacakan

S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
Blitar,……………………………
Kepala BKIA
Rumah sakit……………….

__________________________
 LAPORAN KEMATIAN NEONATAL/ BAYI
DENGAN ………………………………………..

I. IDENTITAS IBU :
a. Nama Neunatal/ Bayi
- Nama : …………………… Tempat lahir (faskes) :…………………….
- Tanggal Lahir : …………………… Umur Kehamilan : ……………..minggu
- Umur : …………………… Tempat Meninggal : …………………….
- BB Lahir : …………………...
b. Ibu Ayah
- Nama : …………………… Nama : ………………………..
- Umur : ……………tahun Umur : ……………….tahun
- Pendidikan : …………………… Pendidikan : ………………………
- Pekerjaan : …………………… Pekerjaan : ………………………
- Alamat : Kelurahan……………………Rt……….Rw…………..
Kecamatan ………………… Kota…………………….

II. Riwayat Obstetri

a. Riwayat Obstetri yang lalu
Umur Tempat Proses persalinan Komplkasi
No
Anak persalinan Spontan Tindakan sc

b. Riwayat Obstetri sekarang

G……P……., ………, ………, ……
HPHT : ……………………
HPL : ……………………
c. Riwayat Penyakit terdahulu
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
III. PELACAKAN DI RUMAH SAKIT
Di susun oleh Kepala ruangan kamar bersalin/Ruang Bayi
Rumah sakit yang menangani Proses Persalinan
NamaRumahsakit…………………………………………….
Tanggal Jam Hasil Pelacakan
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
Kesimpulan
- Penyebab obstetri Primer …………………………………
- Penyebab akhir kematian …………………………………
- Faktor penyumbang …………………………………

Blitar,……………………………
Kepala Ruangan Bersalin/Bayi
Rumah sakit……………….

__________________________