KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR WILAYAH DJP JAWA TIMUR I
KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA SURABAYA KARANGPILANG
JALAN JAGIR WONOKROMO NO. 100, SURABAYA, 60244
TELEPON (031) 8483912-8483913; FAKSIMILE (031) 8483914; LAMAN www.pajak.go.id
LAYANAN INFORMASI DAN PENGADUAN KRING PAJAK (021) 1500200;
EMAIL pengaduan@pajak.go.id, informasi@pajak.go.id

BERITA ACARA HASIL PERTEMUAN DENGAN WAJIB PAJAK

Pada Hari ini rabu tanggal empat belas bulan juni tahun 2023, berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan
nomor PRIN-00186/RIKSIS/KPP.1113/2023 tanggal 5 Juni 2023, kami yang tersebut dibawah ini :
No N AM A NIP JABATAN
1. Imam Tri Wahyudi 19800626 200212 1 002 Supervisor
2. Yoga Ramadhani 19960130 201502 1 004 Ketua Tim/Anggota Tim

Telah melakukan pertemuan dengan :

Nama :
Pekerjaan :
NIK :
Nomor HP :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak selaku :

Wajib Pajak Wakil Kuasa Pihak yang mewakili

Dari Wajib Pajak :

Nama : ELSA YUNIA RUSMIYANTI

NPWP : 42.000.380.8-618.000
Alamat : PRADAH KALIKENDAL GANG 3, NO 33 NO 33, PRADAH KALIKENDAL DUKUH
PAKIS KOTA SURABAYA JAWA TIMUR
Untuk :
1. Menjelaskan alasan dan tujuan dilakukan Pemeriksaan.
2. Menjelaskan hak dan kewajiban Wajib Pajak selama dan setelah pelaksanaan pemeriksaan.
3. Hak Wajib Pajak megajukan permohonan untuk dilakukan pembahasan Tim Quality Assurance
Pemeriksaan dalam hal terdapat hasil pemeriksaan yang belum disepakati antara tim Pemeriksa
dengan Wajib Pajak dalam Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan;
4. Menjelaskan buku, catatan, dan/atau dokumen yang akan dipinjam dari Wajib Pajak; dan
5. Menyampaikan dan Menjelaskan Formulir Kuesioner Pemeriksaan.

Tim Pemeriksa Pajak

.Wajib Pajak Supervisor Ketua Tim/Anggota Tim

Imam Tri Wahyudi Yoga Ramadhani

NIP 19800626 200212 1 002 NIP 19960130 201502 1 004