KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR WILAYAH DJP NUSA TENGGARA
KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA MATARAM TIMUR
JALAN PEJANGGIK NO. 60, MATARAM 83121
TELEPON (0370) 632652; FAKSIMILE (0370) 625848; SITUS http://www.pajak.go.id
LAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRING PAJAK (021) 500200
EMAIL pengaduan@pajak.go.id

BERITA ACARA PEMBERIAN KETERANGAN

Pada hari ini hari ini tanggal bulan tahun 2024, tempat Kantor Pelayanan Pajak Pratama
Mataram Timur, kami Tim Pemeriksa Pajak dari Direktorat Jenderal Pajak :
No. NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN
1 Agus Susanto PenataTk.I/ IIId Supervisor
NIP. 197306211994031001
2 Taufiq Andriyanto PenataTk.I/ IIId Ketua Tim
NIP 197506041995111001
3 Leo Bernard Parhusip Penata Muda Tk.I/ IIIb Anggota Tim
NIP 198910312015021005

berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan nomor PRIN-246/RIK.SIS/KPP.3106/2023 tanggal 27 DESEMBER 2023 telah
meminta keterangan kepada :
Nama :
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat :
Nomor Identitas :
dalam hal ini bertindak selaku :
Wajib Pajak Wakil
dari Wajib Pajak :
Nama : PT Warna Bunga Timur
NPWP : 8 2 0 8 3 7 4 1 7 9 1 4 0 0 0
Alamat :
Dusun Gili Meno, Gili Indah, Pemenang, KLU

Atas pertanyaan Pemeriksa Pajak, yang bersangkutan menerangkan sebagai berikut:

PERTANYAAN
1. Apakah Saudara dalam keadaan sehat jasmani dan rohani?
JAWABAN
1.

PERTANYAAN
2 Apakah Saudara bersedia dilakukan wawancara dan akan memberikan keterangan dengan sebenar-benarnya?
JAWABAN
2

PERTANYAAN
3 Mohon jelaskan mengenai profil perusahaan (kapan berdiri, struktur organisasi).
JAWABAN
3
JAWABAN
4.

PERTANYAAN
4 Mohon jelaskan mengenai proses bisnis perusahaan.
JAWABAN
4

PERTANYAAN
5 Bagaimana kondisi perusahaan saat ini ? Jelaskan !
JAWABAN
5

Berita Acara Pemberian Keterangan Halaman 1 dari 3

 PERTANYAAN
6. Siapa supplier utama dan konsumen utama?
PERTANYAAN
6 Apa yang melatarbelakangi perusaan mengajukan permohonan penghapusan NPWP ? Jelaskan !
JAWABAN
6

PERTANYAAN
7 Apakah perusahaan mempunyai aktiva tetap yang bernilai signifikan, misal bangunan kantor, kendaraan, peralatan
elektronik ? Jelaskan !
JAWABAN
7
JAWABAN
7.

PERTANYAAN
8 Berkaitan dengan pertanyaan nomor 7 apabila ada bagaimana status kepemilikan saat ini pasca ditutupnya
perusahaan apakah dijual atau seperti apa ? Apabila dijual jelaskan berapa nilainya !
JAWABAN
8
JAWABAN
8.

PERTANYAAN
9 Berapa biaya pembuatan notaris dalam rangka penutupan usaha ? Jelaskan !
JAWABAN
9
9.

PERTANYAAN
10 Berapa biaya konsultan pajak dalam rangka penutupan usaha ? Jelaskan !
JAWABAN
10

JAWABAN
PERTANYAAN
11 Apakah perusahaan pernah melakukan pembagian Deviden ? Apabila pernah kapan dan jelaskan nilainya !
JAWABAN
11

Berita Acara Pemberian Keterangan Halaman 2 dari 3

 PERTANYAAN
12 Apakah Saudara bersedia apabila dimintai keterangan kembali ?
JAWABAN
12

Setelah Berita Acara Permintaan Keterangan ini dibuat, kemudian dibacakan kembali kepada yang memberikan
keterangan dan yang memberikan keterangan menyatakan setuju dan membenarkan semua keterangan yang telah
diberikan tersebut di atas, untuk menguatkannya membubuhkan tanda tangannya di bawah ini.

Yang memberikan keterangan,

………………………………….
Demikian berita acara pemberian keterangan Wajib Pajak ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah
jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani:

Mengetahui : Tim Pemeriksa Pajak :

Kepala KPP Pratama Mataram Timur Supervisor,

Ruseno Hadi Agus Susanto

Ketua Tim,

Taufiq Andriyanto
Anggota Tim,

Leo Bernard Parhusip

Berita Acara Pemberian Keterangan Halaman 3 dari 3