PORTOFOLIO Radiografer
PORTOFOLIO Radiografer
Pengajuan :
√ Kredensial
Rekredensial
Pas
Foto
A. IDENTITAS PEMOHON
NIK 3602126202990001
Email rayieriadi@gmail.com
B. PENDIDIKAN TERAKHIR
SMA / D3 / D4 / S1 / S2/ S3 Universitas: Akademi Teknik Tahun Lulus
Radiodiagnostik Dan Radioterafi Nusantara
Profesi : Radiografer 2023
Jurusan: Radiologi
C. PELATIHAN
JUMLAH
NO NAMA PELATIHAN TAHUN SKP
SETUJU
NO KEWENANGAN KLINIS KET
M DS
A PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK
Melaksanakan pemeriksaan Radiografi Alat
1
Gerak Atas (Ext. Superior)
Melaksanakan pemeriksaan Radiografi Alat
2
Gerak Bawah (Ext. Inferior)
Melakukan pemeriksaan Radiografi Persendian
3
/ Joint
Melakukan pemeriksaan Radiografi
4
Dada/Thorax
Melaksanakan pemeriksaan Radiografi Perut /
5
Abdomen
Melaksanakan pemeriksaan Radiografi Tulang
6
Belakang (Columna Vertebralis)
Melaksanakan pemeriksaan Radiografi Kepala
7
(Schedell)
Melaksanakan pemeriksaan Radiografi Tulang
8
Wajah (Facial Bone)
Melaksanakan pemeriksaan Radiografi Sinus
9
Paranasal
Melaksanakan Pemeriksaan Radiografi Tulang
10
Panggul / Pelvis
Melaksanakan pemeriksaan Radiografi
11 -
Scoliosis Program
Melaksanakan pemeriksaan Radiografi Bone
12 -
Survey
Melakukan Pemeriksaan Radiografi Payudara /
13 -
Mammografi
Melaksanakan pemeriksaan Radiografi
14 -
Panoramic
Melaksanakan pemeriksaan Radiografi saluran
15 -
pernafasan/ Tr.Respiratorius/ thorax
Melakukan pemeriksaan radiografi Cor
16 -
Analisa
Melaksanakan Radiografi Saluran pencernaan
17 -
bagian atas OMD
Melaksanakan radiografi Saluran Pencernaan
18 -
bagian tengah / follow through
Melaksanakan Radiografi Saluran Pencernaan
19 -
bagian bawah / colon in loop
Melakukan pemeriksaan radiografi usus buntu
20 -
/ appendicografi
Melakukan pemeriksaan radiografi saluran
21 -
perkencingan luar/ Urethrografi
Melaksanakan radiografi Saluran
22 -
Perkencingan/ Tr. Urinarius/ IVP
Melaksanakan pemeriksaan Radiografi system
23 -
reproduksi/ Tr. Genitalia/ HSG
B PELAYANAN CT SCAN -
Ket. M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
E. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat kesehatan ini diisi oleh pemohon mengenai informasi kesehatannya selama 2 tahun
terakhir. Berikan keterangan kesehatan ini dengan benar
1. Apakah anda pernah menjalankan tes kesehatan ? Ya /Tidak
Ya, 26 September 2022 Jika “Ya” Tuliskan kapan
Ya /Tidak
2. Apakah anda pernah menderita penyakit ?
Jika “Ya” Tuliskan
Penyakit : Tidak
penyakitnya
3. Apakah saat ini anda sedang dalam pengobatan/minum Ya /Tidak
obat ? Tidak Jika “Ya” jelaskan apa
4. Apakah anda mempunyai alergi atau Ya /Tidak
semacamnya?Tidak Jika “Ya” jelaskan apa
Ya /Tidak
5. Apakah anda seorang perokok? Tidak
Jika “Ya” jelaskan apa
6. Apakah anda peminum minuman Ya /Tidak
beralkohol? Tidak Jika “Ya” jelaskan apa
7. Apakah anda pernah mengalami Ya /Tidak
operasi? Ya, SC (Lahiran) Jika “Ya” jelaskan apa
8. Apakah anda pernah mengalami kecelakaan Ya /Tidak
kerja? Tidak Jika “Ya” jelaskan apa
F. RIWAYAT PEKERJAAN
Periode :
Jabatan :
Pendapatan : Kisaran Rp.
Alasan berhenti :-
Nama Institusi :
2.
Periode :
Jabatan :
Alasan berhenti :
G. DATA REFERENSI
Data referensi diisi oleh pemohon, dapat berperan sebagai mitra bestari atau seseorang yang
memiliki jabatan sebagai atasan langsung, supervisor atau seprofesi didekat keseharian
pemohon bekerja namun memiliki keahlian/keterampilan yang lebih tinggi dari pemohon.
H. PENGESAHAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi diatas dan lampiran yang saya berikan adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Dan saya mengerti dan berkomitmen untuk memenuhi
kewajiban sebagai Radiografer
Dengan ini saya sadar dan tanpa paksaan mengisi formulir pengajuan kredensial/re-kredensial
seperti yang tertera. Apabila formulir ini dikemudian disetujui dan dikemudian hari
sebagian/seluruh pernyataan yang saya isikan dalam formulir ini terbukti tidak benar atau saya
tidak memenuhi komitmen ini, maka saya bersedia dicabut penugasan klinisnya dan dilakukan
pengkajian ulang.
Mengetahui :
Tanda Tangan
Rai Pebriyadi Putri Amd. Rad
Tanda Tangan
I. VERIFIKASI
Bagian ini diisi oleh Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
Formulir diterima pada tanggal: 15 / 09 / 2022
1 Portofolio
KESIMPULAN :
Lengkap
Tidak Lengkap
Rincian kekurangan berkas :
1. ..................................................................
2. .................................................................