KEBIJAKAN PELAYANAN

RSUD dr. DRADJAT PRAWIRANEGARA

PEMERINTAH DAERAH KABU PATEN SERANG

RSU D dr. DRADJAT PRAWIRANEGARA
TAHUN 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
RSUD dr. DRADJAT PRAWIRANEGARA
JALAN RUMAH SAKIT NO. 1
S E RAN G
(4 21 1 2)
TELP. (0254) LANGSUNG/SENTRAL
200528, 200829 & 208833
AUTOFAX (0254) 200724, 200787

PERATURAN DI REKTUR
RSUD dr. DRADJAT PRAWIRANEGAiLt KABUPATEN
SERANG NOMOR: | 37 / PER - RSUD / VI /2022

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN
RSUD dr. DRADJAT PRAWIRANEGARA KABUPATEN SERANG

DIREKTUR RSUD d r. DRADJAT PRAWIRANEGARA KABIIPATEN SERANG,

Menimbang a. bahwa sehubungan dengan perkembangan slandar pelayanan dan dalam
upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakil Umum Daerah dr.
Dradjat Prawiranegara, maka diperlukan perubahan kebijakan pelayanan
yang bermutu tinggi;
b. bahwa untuk terlaksananya maksud pada huruf a perlu dilakukan
pembaharuan terhadap Keputusan Direktur Nomor
219/SK-RSUD/11/2018 tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit
Umum Daerah dr. Dradjal Prawiranegara Kabupaten Serang menetapkan
Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah dr. Dradjat
Prawiranegara Kabupaten Serang dengan Peraturan Direk4ur.

Mengingat Undang-Undang Republik lndonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran;
1.
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 5046);
3. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
5. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 307,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5612);
6. Undang-Undang Republik lndonesia Nomor 4 Tahun 2019 tentang
Kebidanan;
7. Undang-U ndang Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2020 tentan6 Cipta
Kerja;
8. Peraturan Pemerintah Republík Indonesia Nomor 5 I Tahun 2009
tentang Pekerjaan Kefarmasian;
9. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan;
10. Peraturan Presiden Republ ik Indonesia Nomor 77 Tahun 2015 tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/IfI/2008 tentang
Rekam Medis;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor
1087/Menkes/SK/VIII/2008 tentang Standar Keselamatan dan Kesehatan
Keja di Rumah Sakit;
14. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1014/Menkes/SK/XI/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi
Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 371/MENKES/SK/III/2007 tentang
Standar Profesi bagi Tenaga Teknisi Elektromedis;
16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 373/MENKES/SK/111/2007 tentang
Standar Profesi Bagi Tenaga Sanitarian;
17. keputusan Dirjen Bina Upaya Kesehatan nomor HK.02.04/1/2.790/2011
tentang Standar Akreditasi RS;
18. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/11/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Rl Nomor 1204 Tahun 2004 tentang
Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit;
20. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 78 Tahun 2013 tentang Pedoman
Pelayanan Gizi Rumah Sakit;
21, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 72 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian Di Rumah Sakit;
22. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 24 Tahun 2016 tentang
Persyaratan Teknis Bangunan dan Prasarana Rumah Sakit;
23. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien;
24. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 31 Tahun 2018 tentang Aplikasi
Sarana, Prasarana, dan Alat Kesehatan;
25. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 3 Tahun 2020 tentang Klasifikasi
dan Perizinan Rumah Sakit
26. Permendagri Nomor 19 Tahun 2016 tentang Pedoman Pengelolaan Barang
Milik Daerah;
27. Permendagri Nomor 47 Tahun 2021 tentang Tata Cara Pelaksanaan
Pembukuan, Inventarisasi, dan Pelaporan Barang Milik Daerah;
28. Peraturan Bupati Setang No. 22 Tahun 201 I tentang Standar Pelayanan
Minimal RSUD Kabupaten Serang;
 29. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017 tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Irifeksi Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
30. Peraturan Menten Kesehatan Nomor 12 Tahun 2020 tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
31. Peraturan Menteti Kesehatan Nomor 80 Tahun 2020 tentang Komite Mutu
Rumah Sakit;
32. Peraturan Bupati Serang Nomor 58 Tahun 2018 tentang Pedoman
Pelaksanaan Kerjasama
33. Peraturan Bupati Serang Nomor 59 Tahun 2018 tentang Standar
Pelayanan Minimal RSUD Dr. Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang;
34. Peraturan Bupati Serang Nomor 61 Tahun 2018 tentang Pedoman Keja
Internal (Ho.sfiitul lyI.awe) RSUD Dr. Dradjat Prawiranegara
Kabupaten Serang;
35. Peraturan Bupati Kabupaten Serang Nomor 103 Tahun 2020 tentang
Susunan Organisasi dan data Kelola Rumah Sakit Umum Daerah dr.
Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang.

M E M II T U S K A
N.

Menetapkan PERATURAN DIREKTUR TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN

RUMAH SAK I T UMUM DAERAH dr. DRADJAT PRAWIRANEGARA
KABUPATEN SERANG

BAB I
MTENTUAN UMUM

Pengertian

Dalam Peraturan Direktur ini yang dimaksud dengan:

1. Daerah adalah Kabupaten Serang;
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan perangkat daerah sebagai unsur penyelenggaraan
pemerintahan daerah;
3. Bupati adalah kepala daerah Kabupaten Serang;
4. Rumah Sakit Umum Daerah dr. Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang yang
selanjutnya disebut dengan RSDP adalah Rumah Sakit Kelas B Non Pendidikan milik
Pemerintah Daerah Kabupaten Serang;
5. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr. Dradjat Prawiranegara Kabupaten
Serang;
6. Kebijakan adalah regulasi internal yang bersifat strategi s, berskala makro dan mengikat;
7. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
seseorang dalam rangka promotif, preventif, kurati f dan rehabilitatif;
8. Pelayanan Rumah Sakit adalah segala bentuk pelayanan yang dilaksanakan oleh rumah
sakit dalam rangka upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitative serta pelayanan
rujukan;
9. Pelayanan adalah segala hal kegiatan yang terkait dengan pemberian asuhan kepada
pasien dalam upaya mencapai derajat kesehatan yang optimal;
10.
Adminsitrasi dan Keuangan adalah segala hal kegiatan yang terkait dengan penataan
adminstrasi semua kegiatan dan penatalaksanaan keuangan RSDP;
1
Penunjang adalah semua kegiatan yang berfungsi sebagai penunjang terlaksananya
l.
kegiatan pelayanan pasien yang paripuma;
Keselamatan Kerja adalah keselamatan yang berkaitan dengan mesin, pesawat alat keija,
12.
bahan dan proses pengelolaannya, landasan tempat keja dan lingkungannya serta cara-
cara melakukan pekerjaan;
Kesehatan Keja adalah upaya yang dilakukan oleh pihak rumah sakit yang bertujuan
13.
untuk melindungi pekerja agar hidup sehat dan terbebas dari gangguan kesehatan serta
pengaruh buruk yang diakibatkan oleh pekejaan;
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi adalah upaya rumah sakit dalam hal pencegahan
14.
dan pengendalian infeksi melalui Tim Pencegahan Dan pengendalian Infeksi yang
bertugas melakukan monitoring dan evaluasi secara berkala dan terus-menerus terhadap
SPO dan pelaksanaan kewaspadaan standar yang dilaksanakan di unit pelayanan meliputi
kebersihan tangan, penggunaan alat pelindung ditt, dekontaminasi, pembersihan,
desinfektan, sterilisasi, penanganan limbah, pengendalian lingkungan, penanganan linen,
penanganan peralatan pasien dan penempatan pasien di ruang perawatan;
Promosi Kesehatan Rumah Sakit upaya yang dilakukan oleh pihak rumah sa kit dalam
15.
memberikan informasi dan edukasi kesehatan kepada pasien/ keluarga pasien /
penanggungjawab pasien baik rawat inap maupun pasien baru pada rawat jalan;
Komite Medik adalah perangkat rumah sak it untuk menerapkan tata kelola klinis
16.
‹€.linical Ciovrrnance) agar staf medis di rumah sakit tejaga profesionalismenya melalui
mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis dan pemeliharaan etika dan disiplin
profesi medis.

BAB II
MAKSU D DAN
TUJUAN

Pasal 2

Maksud dan tujuan dari disusunnya Peraturan Direktıır tentang Kebijakan Pelayanan RSUD
dr. Dradjat PrawiranegaraKabupaten Serang ini adalah sebagai acuan dalam penyelenggaraan
pelayanan Rumah Sakit dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
di RSUD dr. Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang.

BAB III
RUANG LINGKtJP

Paial3

Ruang lingkup Kebijakan Pelayanan RSUD dr. Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang ini
dibagi dalam 4 (tiga) kelompok besar, meliputi:
1. Kelompok Manajemen Rumah Sakit.
2. Kelompok Standar Pelayanan.
3. Kelompok Standar Sasaran Keselamatan Pasien.
4. Kelompok Standar Program Nasional.
Antara keempat kelompok tersebut saling menunjang satu sanna lain dalam upaya meningkatkan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang optimal kepada masyarakat.

BAB IV
KETENTL AN PEN LtTUP

Pasal 4

Pada saat Surat Keputusan Direktur ini berlaku, maka:

1. Surat Keputusan Direktur RSUD dr. Dradjat Prawiranegara Nomor
219/SK-RSUD/11/2018 beserta perubahannya tentang Kebijakan Pelayanan dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku;
2. Perubahan terhadap Kebijakan Pelayanan RSUD dr. Dradjat Prawiranegara dapat dilakukan
sesuai dengan kebutuhan;
3. Perubahan dapat dilakukan apabila ada permohonan secara tertulis dari salah satu pihak yang
terkait dengan Kebijakan Pelayanan RSUD dr. Dradjat Prawiranegara;
4 Usulan untuk merubah hanya dapat dilakukan apabila terdapat pemberitahuan tertulis dari
sal ah satu pihak ke pihak lainnya, yang disampaikan paling lambat 3 (tiga) minggu
sebelumnya;
5. Perubahan dilakukan dengan menambah nomor baru (Addendum) dan/atau merubah urutan
yang telah ada (amandemen) dalam Kebijakan Pelayanan RSUD dr. Dradjat Prawiranegara:
6. Addendum dan/atan Amandemen, merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari
Kebijakan Pelayanan RSUD dr Dradjat Prawiranegara;
7. Surat Keputusan Direktur ini mulai berlaku sejak ditetapkan.

Ditetapkan di Serang
Pada Tanggal 10 Juni 2022
Direktur RSUD dr. Dradjat Prawiranegara
Ka jerang
 Lampiran Peraturan Direktur
Nomor . 198 / SK— RSUD / VI / 2022

Tentang : Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit

Umum Daerah dr. Dradjat Prawiranegara
Kabupaten Serang

KEBIJAKAN PE LAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr.

DRADJAT PRAWIRANEGARA KABUPATEN SERANG

I. MANAJEMEN RUMAH SAKIT

Ruang lingkup kebijakan pelayanan Manajemen Rumah Sakit meliputi 7 (tujuh)
kegiatan pokok, yaitu: Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS), Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK), Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS), Manajemen Rekam
Medik dan Informasi Kesehatan (MRMIK), Pencegahan dan Pengendalian lnfeksi (PPI),
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP), dan Pendidikan dalam Pelayanan
Kesehatan (PPK).

2.1. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS);

1. Pemilik RSUD dr. Dradjat Prawiranegara adalah Pemerintah Kabupaten
Serang yang dikepalai oleh seorang Bupati;
2. Struktur organisasi serta wewenang Dewan Pengawas dijelaskan di dalam
Peraturan Internal rumah sakit țH‹›.spital hyluw.s') yang ditetapkan oleh Bupati;
3. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyusun rencana kerja dan
kebijakan untuk memenuhi mist rumah sakit serta merencanakan dan
menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
dilayani rumah sakit;
4. Pimpinan rumah sakit memastikan komuníkasí yang efektif telah dilaksanakan
secara menyeluruh di rumah sakit;
5. Pimpinan rumah sakit merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
6. Pimpinan rumah sakit irenetapkan mekanisme pemantauan dan koordínasi
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
7. Dîrektur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan prioritas
perbaikan di tingkat rumah sakit yang merupakan proses yang berdampak
luas/menyeluruh di rumah sakit termasuk di dalainnya kegiatan keselamatan
pasien serta analisa dampak dari perbaikan yang telah dilakukan;
8. Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan
memantau kontrak klinis dan nonklinis serta melakukan evaluasi termasuk
inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati;
9. Pimpinan nimah sakit membuat keputusan tentang pengadaan dan pembelian.
Penggunaan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya harus berdasarkan
pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan;
10. Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data serta informasi tentang
keamanan dalam rantai perbekalan untuk melìndungi pasien dan staf terhadap
produk yang tidak stabil, terkontamínasi, rusak, dan palsu;
11. Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lainnya
menerapkan pengorganisasisannya sesuai peraturan perundang — undangan untuk
mendukung tanggung jawab serta wewenang dalam pembcrian pelayanan
kepada pasien;
 12. Unit layanan di rumah sakit dipimpin oleh kepala unit yang ditetapkan oleh
Direktur sesuai dengan kompetensinya untuk mengarahkan kegiatan di unitnya;
13. Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien dengan melakukan pengukuran indikator mutu rumah sakit yang dapat
diterapkan di unitnya dan memantau serta memperbaiki pelayanan pasien di unit
layanannya;
14. Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga
Kesehatan lainnya menggunakan indikator mutu yang diukur di unitnya;
15. Pimpinan rumah sak it menerapkan kerangka kerja pengelolaan etik rumah sak it
untuk menangani masalah etik nimah sak it meliputi finansial, pemasaran,
penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien dan yang lainnya termasuk
konflik etik antar profesi serta konfiik kepentingan staf yang mungkin
bertentangan dengan hak dan kepentingan pasien;
16. Pimpinan rumah sa kit menerapkan, memantau dan mengambil tindakan serta
mendukung Budaya Keselamatan di seluruh area rumah sakit;
17. Program manajemen risiko yang terintegrasi digunakan untuk mencegah tejadinya
cedera dan kerugian di rumah sakit;
18. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan dalam
penelitian bersubjek manusia.

2.2. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

1. Kepemimpinan & Perencanaan
a. RSUD dr. Dradjal Prawiranegara mematuhi persyaratan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berkaitan dengan bangunan, prasarana dan peralatan
medis rumah sakit.
b. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara menetapkan penanggungjawab yang kompeten
untuk mengawasi penerapan manajemen fasilitas dan keselamatan di rumah
sakit.
2. Keselamatan Keamanan
RSUD dr. Dradjat Prawiranegara menerapkan Program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) terkait keselamatan dan keamanan di rumah sakit.
3. Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun serta Limbahnya
a. RSU D dr. Dradjat Prawiranegara menetapkan dan menerapkan pengelolaan
bahan berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
b. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara mempunyai sistem pengelolaan limbah B3 cair
dan padat sesuai dengan peraturan perundang-undangan
c. Untuk pengelolaan limbah bahan berbahaya dan beracun tersebut telah
mendapatkan perizinan dari Dinas Kesehatan Kota Serang
4. Proteksi Kebakaran
a. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara menerapkan proses untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya kebakaran dan penyediaan sarana jalan kel uar yang
aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat
lainnya.
b. Proteksi kebakaran tersebut menjadi tanggung jawab Instalasi K3RS dan
pelaksanaan program proteksi kebakaran di integrasikan di semua lingkungan
rumah sakit.
5. Peralatan Medis dan Sistem Utilitas

2
 a. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara menetapkan dan menerapkan proses
pengelolaan peralatan medik;
b. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara menetapkan dan melaksanakan proses untuk
memastikan semua sistem utilitas (sistem pendukung) berfungsi efisien dan
efektif yang meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas;
Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang
waktu serta menyediakan sumber cadangan/altematif persediaan air dan
tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem, kontaminasi, atau kegagalan;
d Dilakukan uji coba/uji beban sumber listrik dan sumber air cadangan/altematif;
e Pemeriksaan air bersih dan air [imbah secara berkala setiap 3 sampai dengan 6
bulan sekali oleh Labotarorium Kesehatan Daerah;
f. RSUD dr. Dradjat Praiviranegara menerapkan proses penanganan bencana untuk
menanggapi bencana yang berpotensi terjadi di wilayah rumah sakit;
g. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara melakukan penilaian risiko prakontruksi/ Pre
f"ontruction Ri. k Asse.s›ment [l't RA) pada waktu merencanakan
pembangunan baru (proyek konstruksi), renovasi dan pembongkaran;
Seluruh staf di rumah sakit dan yang lainnya telah dilatih dan memiliki
pengetahuan tentang pengelolaan fasilitas rumah sakit, program keselamatan
dan peran mereka dalam memastikan keamanan dan keselamatan fasilitas
secara efektif.

2.3. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

1. Kepala Instalasi/unit merencanakan dan menetapkan persyaratan pendidikan,
keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lainnya bagi semua staf di unitnya
sesuai kebutuhan pasien;
2. Tanggung jawab tiap staf dituangkan dalam uraian tugas.
3. Kepala 1 nstalasi/unit menyusun dan menerapkan proses rekruilmen, evaluasi,
dan pengangkatan staf serta prosedur-prosedur terkait lainnya.
4. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara menetapkan proses untuk memastikan bahwa
kompetensi Profesional Pemberi Asuhan (PPA) sesuai dengan persyaratan jabatan
atau tanggung jawabnya untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit.
5. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara menetapkan proses untuk memastikan bahwa
kompetensi staf non klinis sesuai dengan persyaratan jabatan/posisinya untuk
memenuhi kebutuhan rumah sakit.
6. Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi dalam file kepegawaian
setiap staf.
7 Semua PPA dan staf non k linis diberikan orientasi mengenai rumah sakit dan
unit tempat mereka ditugaskan dan tanggung jawab pekerjaannya pada saat
pengangkatan staf.
8. Tiap staf diberikan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk
inendukung atau meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya.
9 Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf yang ditentukan rumah sakit dilatih
dan dapat mendemonstrasikan teknik resusitasi jantung paru dengan benar.
10. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara menyelenggarakan proses kredensial yang
seragam dan transparan bagi staf medis yang diberi izin memberikan asuhan
kepada pasien secara mandiri.

3
 11. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara menetapkan proses yang seragam, objektif, dan
berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan wewenang kepada staf medis
untuk memberikan layanan klinis kepada pasien sesuai dengan kualifikasinya.
12. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara menerapkan penilaian praktik profesional
berkelanjutan (OPPE) staf medis secara seragam untuk menilai mutu dan
keselamatan serta pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis.
13. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun melakukan
rekredensial berdasarkan hasil penilaian praktik profesional berkelanjutan (OPPE)
terhadap setiap semua staf medis rumah sakit untuk menentukan apabila staf medis
dan kewenangan klinisnya dapat dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi.
14. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara mempunyai proses yang efektif untuk
melakukan kredensial tenaga perawat dan tenaga Kesehatan lain dengan
mengumpulkan, verifikasi pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan
pengalamannya.
15. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara melakukan identifikasi tanggung jawab
pekejaan dan memberikan penugasan klinis berdasar atas hasil kredensial tenaga
perawat sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
16. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara melakukan penilaian kinerja tenaga keperawatan
termasuk perannya dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta
program manajemen risiko rumah sakit.

2.4. Manajemen Rekam Medik dan Informasi Kesehatan (MRMIK);

1. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara menetapkan proses manajemen informasi untuk
inemenuhi kebutuhan informasi intemal maupun ekstemal.
2. Seluruh komponen dalam rumah sakit termasuk pimpinan rumah sakit, PPA,
kepala unit klinis / non klinis dan staf dilatih mengenai prinsip manajemen dan
penggunaan informasi.
3. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi,
integritas data dan informasi melalui proses untuk mengelola dan mengontrol
akses.
4. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi,
integritas data dan informasi melalui proses yang melindungi data dan informasi
dari l‹ehilangan, pencurian, kerusakan, dan penghancuran.
5. Dilakukan pengelolaan dokumen terhadap semua kebijakan, pedoman, prosedur,
dan program keja secara konsisten dan seragam.
6. Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam dan luar rumah sakit dipenuhi
secara tepat waktu dalam format yans memenuhi harapan pengguna dan dengan
frekuensi yang diinginkan.
7. Penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
8. Setiap pasien memiliki rekam medis yang terstandarisasi dalam format yang
seragam dan selalu diperbaharui (terkini) dan diisi sesuai dengan ketetapan rumah
sakit dalam tatacara pengisian rekam medis.
9. Rumah sakit menetapkan informasi yang akan dimuai pada rekam medis pasien.
10. Setiap catatan (entry) pada rekam medis pasien mencantumkan identitas
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang menulis dan kapan catatan tersebut
ditulis di dalam rekam medis.
11. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara menggunakan kode diagnosis, kode prosedur,
penggunaan simbol dan singkatan baku yang seragam dan terstandarisasi.
 12. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara menjamin keamanan, kerahasiaan dan
kepemilikan rekam medis serta privasi pasien.
13. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara mengatur lama penyimpanan rekam medis, data,
dan informasi pasien.
14. Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi
atau pengkajian rekam medis oleh Panitia Rekam Medik yang telah ditunjuk oleh
Direktur.
15. Rumah sakit menerapkan sistem teknologi informasi pelayanan Kesehatan untuk
mengelola data dan informasi klinis serta non klinis.
16. Rumah sakit mengembangkan, iiiemelihara, dan mengUji program untuk
mengatasi waktu henti (downtime) dari sistem data, baik yang terencana maupun
yang tidak terencana.

2.5. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI);

1. Direktur rumah sakit membentuk Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit (KPPIRS) yang langsung berada dibawah dan bertanggung jawab
kepada Direktur;
2. Rumah sakit menetapkan IPCN (Infection Prevention Central Nurse) dum
menunjuk IPCLN sebagai penanggung jawab PPI di Instalasi/Unit/Ruangan;
3. Rumah sakit melakukan pengkajian proakti f setiap tahunnya sebagai dasar
penyusunan program PPI terpadu untuk mencegah penularan infeksi terkait
pelayanan kesehatan;
4. Rumah sakit menyusun dan menerapkan program PPI yang terpadu dan
menyeluruh untuk mencegah penularan infeksi terkait pelayanan kesehatan
berdasarkan hasil pengkajian risiko ptoaktif setiap tahunnya;
5. Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan
pengendalian mekanis dan teknis {mcchanicul Jan enginering controls) serta pada
saat melakukan peinbongkaran, konstruksi, dan renovasi gedung;
6. Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) dengan menggunakan indikator yang secara epidemiologik
penting bagi rumah sakit;
7. Manajemen data terintegrasi antara data surveilans yang dilakukan oleh PPI
dengan data indikator mutu di Komite Mutu;
8. KPPIRS melakukan monitonng dan evaluasi secara berkala dan terus menerus
terhadap SPO dan pelaksanaan kewaspadaan standar yang dilaksanakan di unit
pelayanan meliputi kebersihan tangan, penggunaan alat pelindung diri,
dekontaminasi, pembersihan, desinfektan, sterilisasi, penanganan limbah,
pengendalian lingkungan, penanganan linen, penanganan peralatan pasien,
penempatan pasien di ruang perawatan;
9. KPPIRS melakukan monitoring dan evaluasi secara berkala dan terus menerus
terhadap pelaksanaan kewaspadaan berdasarkan transmisi yang meliputi
kewaspadaan transmisi kontak, droplet dan airbome;
10. KPPI RS melakukan monitoring dan evaluasi secata berkala dan terus menerus
terhadap penggunaan kembali (reese) alat sekali pakai sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan standar profesional;
11. KPPIRS melaksanakan surveilans aktif setiap hart ke seluruh unit pelayanan yang
berisiko untuk mencegah kejadian infeksi seperti luka akibat fiksasi, luka/ infeksi

5
 akibat penusangan infus filehitis), infeksi saluran kemih (ISK), scabies, diare,
kutu, fitieu ve.sicolor;
12. KPP I RS melaksanakan surveilans terkait penyakit dan organisme yang penting
dari sudut epidemiologik seperti Mullv llrug llesisiunl tJrgunisni, dan surveilans
terkait timbulnya infeksi baru;
13. Sosialisasi program PPI dilaksanakan ke seluruh staf Rumah Sakit, pasien dan
pengunjung;
14. Pengadaan bahan dan alat yang terkait PPI dikoordinasikan kepada K PPIRS
disesuaikan dengan hasil pemantauan dan kebutuhan unit pelayanan untuk
mengurangi resiko terjadi infeksi;
15. Pengadaan bahan dan alat yang terkait PPI dikoordinasikan kepada KPPIRS
disesuaikan dengan hasil pemantauan dan kebutuhan unit pelayanan untuk
mengurangi risiko tejadinya infeksi;
16. PPI dilaksanakan ke seluruh staf rumah sak it dan bagian terkait pelaksanaan
kegiatan PPI;
17. Penggunaan antibiotik yang rasional diterapkan oleh KPPIRS dalam memberikan
pengobatan dan perawatan dipantau dari hasil pemeriksaan mikrobiologi untuk
menghindari resistensi dan mengurangi risiko infeksi;
18. Kegiatan sterilisasi alat medis dilaksanakan di Instalasi Gigi dan Mulut,
laboratorium dan lnstalasi Gawat Darurat;
19. Kegiatan dekontaminasi, pcmbersihan dan disinfeksi sanna di seluruh RS;
20. Pembangunan fisik dan sarana bangunan rumah sak it melibatkan KPPIRS untuk
memantau standarisasi yang tepat dan mengurangi kontaminasi yang berisiko
menimbulkan infeksi rumah sakit;
21. Sem ua petugas dari unit memiliki sertifikat sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
22. Semua karyawan RSUD dr. Dradjat Prawiranegara wajib mengedepankan “self
protection” dan “patien safety” secara seimbang dan disiplin;
23. Setiap petugas berhak mendapatkan kesempatan mengembangkan kemampuan dan
keterainpilan melalui program pendidikan dan pelatihan;
24. Dilakukan pemeriksaan kesehatan bagi karyawan yang bekerja di bagian beresiko
secara rutin setiap 3 bulan sampai dengan 1 tahun sekali;
25. A pabila terjadi KLB (Kejadian L uar Biasa) di satu unit perawatan ditangani
secara terpadu melibatkan Komite PPI dan bagian terkait untuk ditangani secara
cepat, tepat, serta melaporkan KLB ke Direktur RSU D dr. Dradjal Prawiranegara,
kemudian rekomendasi dari pimpinan disosialisasikan ke bagian terkait;
26. Penanganan pasien infcksius ditempatkan di ruang isolasi berdasarkan dengan cara
penularan nya;
27. Penerapan program hand hygiene yang efektif mengadaptasi pedoman hand
hygiene dari WHO.

2.6. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP);

I . Direktur membentuk Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMK P)
untuk mengelola kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD dr.
Dradjat Prawiranegara sesuai peraturan perundangan.
2. Direktur menetapkan Penanggung Jawab data mutu dan keselamatan pasien di
masing-masing unit keja adalah Kepala Instalasi/Unit.
3. Direktur menetapkan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS
sesuai dengan referensi terkini.
6
4.
24.

5.

6.

7.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

7
Direktur PMKP dari Lembaga A kreditasi Nasional.
menetapka Pendidikan dan pelatihan PMKP diberikan kepada pimpinan dan pegawai sesuai
n regulasi dengan peran dan tugasnya.
sistem Direktur berkoordinasi dengan seluruh manajemen dan Kepala Instalasi/Unit
manajeme dalam memilih dan menetapkan prioritas penb'uk uran mutu pelayanan klinis yang
n data akan dievaluasi.
program Direktur menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran dengan melakukan evaluasi
PMKP panduan klinis, al ur klinis, atau protokol di prioritas pengukuran mutu rumah sak
yang it. Direktur menetapkan regulasi pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator
terintegrasi mutu di unit ke9a.
dengan Direktur menetapkan regulasi analisis data dengan menggunakan analisa statistik
menjamin dan dilakukan perbandingan data dari waktu ke waktu, dengan rumah sakit lain,
kerahasiaa dengan standar yang telah ditentukan dan dengan praktik terbaik (best practice)
n data atau better practice atau practice gutdelines
intemal Data hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien dipublikasikan kepada
dan masyarakat melalui ivebsite rumah sakit dan papan pengumuman.
eksternal Data yang akan dipublikasikan harus sudah dilakukan proses validasi, dilaporkan
serta dan telah mendapatkan persetujuan oleh Direktur.
benchmark Data hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien diinformasikan kepada
data. pegawai melalui saluran komunikasi yang efektif yaitu apel pagi, rapat atau
Direkt ur ditempelkan pada papan pengumuman.
menetapkan Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus didukung dengan
Program bantuan teknologi dan sumber daya lainnya.
Pendidikan Direktur RS menetapkan indikator mutu utama untuk menilai struktur, proses dan
dan
Pelatihan hasil setiap upaya klinik, kegiatan manajemen dan sasaran keselamatan pasien.
PMKP yang Petugas yang melaksanakan pengumpulan dan analisis data secara sistimatis harus
diberikan memiliki pengalaman, pengetahuan dan ketrampilan yang cukup.
oleh Direktur menetapkan regulasi tentang penetapan sistem pelaporan dan
narasumber pembelajaran keselamatan pasien di rumah sak it (SP2KPRS)
yang Laporan eksternal Insiden Keselamatan Pasien (I KP) dilaporkan rumah sak it ke
kompeten.
Dewan Pengawas, Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) Kemenkes Rl.
Tenaga
Semua kejadian sentinel, IKP dengan grading kuning dan merah maka dilakukan
pelatih/nar
analisis akar masalah dengan metode Root Causa Analysis (RCA).
asumber Direktur menetapkan regulasi jenis kejadian sentinel.
dalam Direktur menetapkan regulasi jenis kejadian yang tidak diharapkan (KTD), proses
pendidikan pelaporan dan analisis nya.
dan Direktur menetapkan definisi, jenis yang dilaporkan dan sistim pelaporan Kejadian
pelatihan Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Tidak Cedera (KTC).
PMKP Rumah Sakit mengembangkan budaya keselamatan, melakukan pengukuran dan
adalah evaluasi budaya keselamatan secara periodik.
individu
yang
berpengeta
huan luas
dan telah
memiliki
sertifikat
diklat

8
 25. Direktur menerapkan program manajemen risiko yang digunakan untuk
melakukan identi fikasi dan mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain nya
terhadap keselamatan pasien dan pegawai.
26. Direktur menetapkan tata laksana pencatatan dan pelaporan pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
27. Analisa data dari pemantauan indikator mutu rumah sakit dilakukan secara
periodik dalam wakiu 3 bulan sekali.
28. Direktur RS melaporkan evaluasi kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien kepada Dewan Pengawas setiap 3 (tiga) bulan.

2.7. Pendidikan dalam Pelayanan Kesehatan (PPK).

1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang persetujuan dan pemantauan pemilik
pimpinan dalam kerja sama penyelenggaraan pendidikan kesehatan di rumah
sakit;
2. Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis yang diselenggarakan di rumah
sakit mempunyai akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan prosedur yang jelas;
3. Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di rumah sakit disesuaikan dengan
jumlah staf yang memberikan pendidikan klinis, variasi dan jumlah pasien,
teknologi, serta fasilitas rumah sakit;
4. Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis mempunyai kompetensi sebagai
pendidik klinis dan mendapatkan kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah
sakit;
5. Rumah sakit memastikan pelaksanaan pendidikan yang dijalankan untuk setiap
jenis dan jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit aman bagi pasien dan
peserta didik;
6. Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit
dan pelayanan yang diberikan berada dalam upaya mempertahankan atau
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

M. BTDANG PELAYANAN BERFOKUS PASIEN

Ruang lingkup standar Pelayanan Berfokus pada Pasien meliputi 7 (tujuh) kegiatan pokok
yaitu Akses dan Kontinuitas Pelayanan (AKP), Hak Pasien dan Keluarga (HPK),
Pengkajian Pasien (PP), Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP), Pelayanan Anestesi dan
Bedah (PAB), Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO) dan Komunikasi dan
Edukasi (KE).

3.1 Akses dan Kontinuitas Pelayanan (AKP),

1. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara menetapkan proses skrining baik pasien rawat
inap maupun rawat jalan untuk mengidentifikasi pelayanan Kesehatan yang
dibutuhkan sesuai dengan misi serta sumber daya rumah sakit.
2. Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan
pertolongan segera diberikan prioritas untuk pengkajian dan Tindakan.
3. Skrining kebutuhan pasien dilakukan sejak saat admisi rawat inap untuk
menetapkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan
khusus/spesialistik atau pelayanan intensif.
4. RSUD dr. Dtadjat Praxviranegara mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan
memberikan informasi kepada pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan
pelaksanaan tindakan/pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang diagnostic.

9
5. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara menetapkan proses penerimaan dan pendaftaran
pasien rawat inap, rawat jalan, dan pasien gawat darurat.
6. RSU D dr. Dradjat Prawiranegara menetapkan proses untuk mengelola alur pasien
di seluruh area nimah sakit.
7. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara memiliki proses untuk melaksanakan
kesinambungan pelayanan di nimah sakit dan integrasi antara profesional pemberi
asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP).
8. Setiap pasien harus memiliki dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) untuk
memberikan asuhan kepada pasien.
9. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara menetapkan informasi tentang pasien disertakan
pada proses transfer internal antar unit di dalam rumah sakit.
10. Proses pemulangan pasien dari rumah sakit berdasarkan kondisi kesehatan pasien
dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan.
11 . Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat
inap yang keluar dari rumah sakit.
12. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara menetapkan proses untuk mengelola dan
melakukan tindak lanjut pasien dan memberitahu staf rumah sakit bahwa mereka
bemiat keluar rumah sakit serta menolak rencana asuhan medis.
13. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara menetapkan proses untuk mengelola pasien yang
menolak rencana asuhan medis yang melarikan diri.
14. Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien
untuk memenuhi kebutuhan asuhan berkesinambungan dan sesuai dengan
kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien.
15. Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan
aman
16. Untuk pasien rawat jalan yang membutulikan asuhan yang kompleks atau
diagnosis yang kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.
17. Rumah sakit menetapkan proses transportasi dalam merujuk, memindahkan atau
pemulangan, pasien rawat inap dan rawat jalan utk memenuhi kebutuhan pasien.
18. Pelayanan Instalasi Gawat Danirat, Rawat lnap, Farmasi, Laboratorium, IPSRS,
SIM-RS, Radiologi dan Rekam medik dilaksanakan selama 24 jam dan 7 hari;
19. Pelayanan Instalasi Rawat Jalan, Psikologi, Rehabilitasi Medik, Kesehatan Gigi
dan Mulut, Elektromedik, Kesehatan Jiwa, Laundry, Sanitasi dilaksanakan dalam
jam keja dari hari senin sampai dengan sabtu.
20. Pelayanan lnstalasi Gizi dan Hemodialisa dilaksanakan dalam 2 kali shift kerja
dari pukul 06.00 sampai dengan pukul 20.00 WIB.
21. Pelayanan kesehatan yang diberikan wajib berorientasi pada mutu dan
keselamatan pasien.
22. Seluruh staf rumah sakit wajib bekeja sesuai dengan standar profesi, pedoman /
panduan dan standar prosedur operasional yang berlaku serta sesuai dengan etika
profesi dan regulasi rumah sakit.
23. Seluruh staf rumah sakit dalam melaksanakan pekerjaannya wajib selalu sesuai
dengan ketentuan kesehatan dan keselamatan keja rumah sakit (K3RS) termasuk
dalam penggunaan Alat pelindung Diri ( APD).
24. Skrining Dan Triase:
a. Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah pasien
dapat dilayani oleh pihak rumah sakit;
1
 b. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual dan pengamatan,
pemeriksaan fisik, psikologis, laboratorium klinik, diagnostik imajirig, atau
pemeriksaan penunjang lainnya;
c. Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan proses triase
berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi;
d. Rumah Sakit melakukan skrining pasien masuk rawat inap sesuai kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitative.
29. Transfer atau perpindahan di dalam rumah sak it:
a. Transfer dilaksanakan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan;
b. Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum
dipindahkan;
c. Transfer harus memperhatikan privasi pasien.
30. Tranfer pasien ke luar rumah sak it atau rujukan:
a. Pasien yang akan dirujuk harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum
dirujuk;
b. Rujukan ke rumah sak it ditujukan kepada individu secara spesifik;
c. Tindakan merujuk berdasarkan atas kondisi kesehatan dan kebutuhan akan
pelayanan berkelanjutan;
d. Harus ditunjuk satu orang penanggung jawab proses rujukan yang akan
mempersiapkan obat-obatan, peralatan, transportasi dan kebutuhan lain yang
diperlukan selama proses rujukan;
e. Dibuat Perjanjian Kerjasama yang resmi dengan rumah sak it penerima rujukan;
f. Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien;
g. Proses merujuk pasien harus didampingi oleh pelugas yang akan bertanggung
jawab selama pasien dirujuk.
31. Penundaan Pelayanan:
a. Memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau penundaan
untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan;
b. Memberikan informasi apabila akan tejadi penundaan pelayanan atau
pengobatan;
c. Memberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan
informasi tentang altematif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinis
mereka;
d. Memberikan informasi alasan penahanan pasien untuk observasi.
32. Pemulangan Pasien:
a. DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien harus menentukan
kesiapan pasien untuk dipulangkan;
b. Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan yang terbaik
atau sesuai kebutuhan pasien;
c. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan
kelanjutan pelayanan medis;
d. Identifikasi organisasi dan individu penyedla pelayanan kesehatan di
lingkungan yang san¡;at berhubungan dengan pelayanan yang ada di Rumah
sak it serta populasi pasien;
e. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang;
f. Resume berisi instruksi untuk tindak lanjut;
g. Salinan resume pasien pulang didokumentasikan dalam rekam medis;
h. Salinan resume pasien piilang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk.
1
 33. Transportasi, mengatur:
a. Transportasi milik rumah sakit harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang
berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan;
b. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi
pasien;
c. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, dilengkapi dengan
peralatan yang memadai, perbekalan dan medika mentosa sesuai dengan
kebutuhan pasien yang dibawa.

3.1
Hak Pasien dan Keluarga (HPK),
1. Rumah sak it menerapkan proses yang mendukung hak-hak pasien dan
keluarganya selama pasien mendapatkan pelayanan dan perawatan di rumah sakit,
I nformasi awal tentang hak pasien dan keluarga, tata tertib dan peraturan yang
berlaku di RSUD dr. Dradjat Prawiranegara diberikan oleh petugas administrasi
pada saat pasien dan kel uarganya melakukan registrasi awal masuk rumah sakit.
2. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara secara maksimal mengurangi hambatan fisik,
bahasa, budaya, dan hambatan lainnya dalam mengakses dan memberikan layanan
serta memberikan informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga dalam bahasa
dan cara yang dapat mereka pahami.
3. Pelayanan yang diberikan menghargai martabat pasien, menghormati nilai-nilai
dan kepercayaan pribadi pasien serta menanggapi permintaan yang terkait dengan
keyakinan agama dan spiritual.
4. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara menjaga privasi pasien dan kerahasiaan
informasi dalam perawatan, serta memberikan hak kepada pasien untuk
memperoleh akses dalam informasi kesehatan mereka sesuai perundang-undangan
yang berlak u.
5. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara melindungi harta benda pasien dari pencurian
atau kehilangan.
6. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara melindungi pasien dari serangan fisik dan verbal,
dan populasi yang berisiko diidentifikasi serta dilindungi dari kerentanan.
7 Pasien dan keluarga pasien dilibatkan dalam semua aspek perawatan dan tata
laksana medis melalui edukasi, dan diberikan kesempatan untuk berpartisipasi
dalam proses pengambilan keputusan mengenai perawatan serta tata laksananya.
8. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara memberikan informasi kepada pasien dan
keluarga mengenai hak dan kewajibannya untuk menolak atau menghentikan
terapi, menolak diberikan pelayanan resusitasi, serta melepaskan atau
menghentikan terapi penunjang kehidupan.
9. RSUD dr. Dradjat Praivtranegara mendukung hak pasien untuk mendapat
pengkajian dan tata laksana nyeri serta perawatan yang penuh kasih menjelang
akhir hayatnya.
10. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara memberitahu pasien dan keluarganya mengenai
proses untuk menerima dan menanggapi keluhan, tindakan rumah sak it bila
terdapat konflik/perbedaan pendapat di dalam perawatan pasien, serta hak pasien
untuk berperan dalam semua proses int.
11. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara menetapkan batasan yang jelas untuk
persetujuan umiim yang diperoleh pasien pada saat akan menjalani rawat inap atau
didaftarkan pertama kalinya sebagai pasien rawat jalan.

1
 12. Persetujuan tindakan (informed cons'ent) pasien diperoleh melalui cara yang telah
ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh petugas terlatih dengan cara dan
bahasa yang mudah dipahami pasien.
13. Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian persetujuan oleh orang lain,
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

3.1 Penghajian Pasien (PP),

I . Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis
dan keperawatan meliputi keluhan saat ini, status fisik, psiko-sosio-spiritual,
ekonomi, riwayat kesehatan pasien, riwayat alergi, asesmen nyeri, resiko jatuh,
asesmen fungsional, resiko nutrisional, kebutuhan edukasi, perencanaan
pemulangan pasien (‹Ii churge filunning) dan Riwayat penggunaan obat;
2. Asesmen awal pasien rawat inap harus selesai dalam waktu 1 x 24 jam;
3. Pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan dengan penyakit akut atau non
kronis diperbaharui setelah 1 bulan;
4. Pelaksanaan asesmen pasien rawat jalan dengan penyakit kronis diperbaharui
setelah 3 bulan;
5. Asesmen awal medis pasien dan asesmen keperawatan rawat jalan dilaksanakan
maksimal 60 menit / lebih cepat sesuai kondisi pasien;
6. Asesmen awal medis dan keperawatan gawat darurat dilaksanakan maksimal 90
menit/ lebih cepat sesuai kondisi pasien;
7. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan dilakukan skrining gizi awal dengan
menggunakan MST (Malnutrition Skrining foo/) untuk pasien dewasa dan untuk
anak s/d remaja menggunakan Strong Kids untuk inengetahui status nutrisi pasien;
2. n tambahan untuk pasien tertentu atau untuk populasi pasien khusus
mengharuskan proses pengkajian tambahan sesuai dengan kebutuhan populasi
pasien tertentu. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara menentukan kelompok populasi
pasien khusus dan menyesuaikan proses pengkajian untuk memenuhi kebutuhan
khusus mereka. Pengkajian tambahan dilakukan antara lain namun tidak terbatas
untuk:
a. Neonatus.
b. Anak.
c. Remaja,
d. Obstetri / matemitas.
e. Geriatri.
f. Sakit terminal / menghadapi kematian.
g. Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense).
h. Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris.
i. Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol.
j. Korban kekerasan atau kesewenangan.
k. Pasien dengan penyakit menular atau infeksius.
1. Pasien dengan sistem imunologi terganggu.
3. a Asesmen kebutuhan fungsional menggunakan larthle /it‹fei dan resiko jatuh
dengan menggunakan Skala Morse untuk pasien dewasa, Humpty Dumpty untuk
pasien anak-anak;
4. a pasien rawat inap dan rawat jalan dilakukan skrining nyeri dengan
menggunakan Along dnker dan Numeric, untuk anak-anak menggunaivan /'/ccc
Scale,
1
5. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval waktu tertentu atas dasar
kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk
merencanakan pengobatan atau uuntuk pemulangan pasien;
6. Asesmen ulang oleh DPJP dilakukan terhadap pasien akut setiap hart, termasuk
akhir minggu;
7.
Asesmen ulang oleh DPJP dilakukan terhadap pasien Sub Akut dilakukan miniml
2x dalam seminggu;
8.
Asesmen ulang oleh perawat dilakukan per shift;
9.
RSUD dr. Dradjat Prawiranegara menetapkan pengatuian urutan peny impanan
lembar- lembar Rekam Medik;
lh.
Asesmen awal, asessmen ulang dan asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh
dokter, perawat dan staf disiplin klinis yang berkompeten dan berwenang;
17.
Profesional Pemberi Asuhan yang kompeten dan berwenang adalah tenaga
kesehatan yang memiliki Siirat Tanda Registrasi, Surat Izin Praktik dan Surat
Penugasan Klinis serta Rincian Kewenangan Klinis yang masih berlaku;
18.
Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan;
19.
Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai
peraturan perundangan;
20.
RSUD dr. Dradjat Prawiranegara menetapkan bahwa seorang yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium;
21.
Staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman
yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan;
22.
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan regular dan
pemeriksaan segera (cito);
23. Rumah sakit memiliki prosedur pengelolaan semua reagensia esensial dan di
evaluasi secara berkala pelaksaksanaannya;
24. Rumah sakit memiliki prosedur untuk cara pengambilan, pengumpulan.
identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, dan pembuangan spesimen;
25. Rumah sakit menetapkan nilai normal dan tentang nilai untuk interpretasi dan
pelaporan hasil laboratorium klinis;
26. Rumah sakit melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di
evaluasi dan dicatat sebagai dokumen;
27. Rumah sakit bekerjasama dengan laboratorium rujukan yang terakreditasi;
28. Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggara pelayanan darah dan
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan dan perundang-undangan
dan standar pelayanan;
29. Pelayanan radiologi klinik menetapkan regulasi pelayanan radiologi klinis di
rumah sakit;
30. Rumah Sakit menetapkan seorang yang kompeten dan berwenang, bertangb'ung
jawab mengelola pelayanan Rl R;
31. Semua staf radiologi klinik mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan;
32. Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi
klinik regular dan cito;
33. Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur;
34. Rumah sakit menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan
didokumentasikan.

1
3.1 Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP),
1. Pemberian Pelayanan yang Seragam
Pelayanan yang diberikan oleh RSUD dr. Dradjat Prawiranegara merupakan
pelayanan yang telah disepakati oleh para pimpinan rumah sakit dan disesuaikan
dengan undang- undang, kebijakan dan peraturan terkait sehingga menghasilkan
pelayanan yang seragam dan dipastikan pelayanan yang diberikan di berbagai unit
kerja akan sama. Asuhan yang seragam tersebut diberikan setiap hari dalam
seminggu dan pada setiap shift sesuai dengan undang — undang dan peraturan
yang berlaku sehingga terbentuk proses pelayanan pasien secara kolaboratif.
Asuhan pasíen yang seragam tersebut terefleksí sebagai berikut:
a. Akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai diberikan oleh PPA
(Profesional pemberi Asuhan) yang kompeten tidak bergantung pada hari setiap
minggu atau waktunya setiap hari (3 s h i f—t 24 jam — 7 hari);
b Peng¡;unaan alokasi sumber daya yang sama, antara lain staf klinis dan
pemeriksaan diagnostik untuk memenuhi kebutuhan pasien pada populasi yang
sama;.
Pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien (contohnya pelayanan
anestesi) sama di semua unit pelayanan di rumah sakit;
d. Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan
keperawatan yang setara di seluruh rumah sakit;
e. Penerapan serta penggunaan regulasi dalam bentuk form dalam bidang klinis
antara lain metode asesmen IAR (I nformasi, Analisis, Rencana) dilaksanakan
dalam form asesmen awal dan ulang pasien, Panduan Praktik Klinik, Clinical
Pathways, Panduan Manajemen Nyeri dan regulasi untuk berbagai tindakan
antara lain water sealed drainage, pemberian transfusi darah, biopsi ginjal.
pungsi lumbal dsb. Asuhan pasien yang seragam menghasilkan penggunaan
sumber daya secara efisien dan memungkinkan membuat evaluasi hasil asuhan
(outcome) untuk asuhan yang sama di seluruh rumah sakit;
f. Pelayanan asuhan pasien sesuai dengan prosedur pelayanan kedokteran dan
prosedur asuhan keperawatan;
g. Akses untuk pelayanan dan pengobatan tidak tergantung atas kemampuan
pasien untuk membayar atau tidak tergantung atas sumber pembiayaan;
h. Akses pelayanan dan pengobatan yang memadai diberikan oleh praktisi yang
kompeten, tidak tergantung atas hari- hari tertentu atau waktu tertentu;
i. Penggunaan alokasi sumber daya yang sama antara lain staf klinis dan
pemeriksaan diagnostik untuk memenuhi kebutuhan pasien pada populasí yang
sama;
j. Rencana asuhan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dilakukan dengan
metode IAR (Informasi Analisís Rencana);
k. Praktisi/tenaga yang k ompeten dalam pemberian pelayanan asuhan kepada
pasien adalah para professional pemberi asuhan (PPA) yang terdiri dari dokter,
perawat, apoteker, psikolog, fisioterapi, okupasi terapis, terapis wicara, ahli gizi
dan profesi lainnya;
l. Dalam memberikan asuhan pada pasien, Petugas Pemberi Asuhan (PPA) harus
mempunyai kewenangan kli nis dari direktur, kewenangan klinis tersebut
didapatkan melalui proses kredensial;
m. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) bertindak sebagai leader dari PPA
yang lain dalam pelayanan asuhan pasien.
1
2 Pelayanan Yang Terintegrasi:
a. Proses pelayanan dan asuhan yang diberikan di RSUD dr. Dradjat
Prawiranegara berfokus pada pasien dan bersifat dinamis melibatkan banyak
Profesional Pemberi Asuhan (PPA);
b Pelayanan berfokus pada pasien diterapkan dalam bentuk asuhan pasien yang
terintegrasi baik secara horizontal maupun vertikal yang mencakup beberapa
elemen berikut :
I ) Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga;
2) DPJP sebagai ketua tim PPA;
3) PPA sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, antara
lain memakai Panduan Praktik Klinik, Clinical Pathway dan CPPT;
4) Perencanaan pemulangan pasien terintegrasi:
5) Asuhan Gizi terintegrasi;
6) Manajer Pelayanan Pasien.
c. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikootdinasikan di antara berbagai unit
kerja dan pelayanan, dengan ketentuan sebagai berikut:
I ) Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat dan Profesional Pemberi Asuhan lainnya
dalam waklu 2 x 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap;
2) Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yang
memberikan asuhan di rekam medis pasien;
3) Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan sasaran berdasar atas
data asesmen awal dan kebutuhan pasien;
4) Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi pasien,
dimutakhirkan atau direvisi oleh tim PPA berdasarkan asesmen ulang;
5) Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT
oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian (1 x 24 jam)
oleh DPJP;
6) Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan yang
terukur;
7) Rencana asuhan tiap pasien direview dan diverifi kasi oleh DPJP;
8) Jenis instruksi harus tertulis dan tercatat di Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi;
9) Permintaan semua pemeriksaan laForatorium dan diagnosis lmajing harus
disertai dengan indikasi klinis kecuali di IGD dan unit intensi f,
1 0) Setiap perintah pengobatan, program tindakan dan pemeriksaan penunjang
tertulis dalam catatan terintegrasi;
I I ) Perintah pengobatan, program tindakan, pemeriksaan laboratorium,
elektrodiagnostik, radiologi atau pemeriksaan lain ditulis di dalam rekam
medis.
d. Pelaksanaan atau implementasi pelayanan asuhan pasien terintegrasi dan
terkoordinasikan antar unit kerja pelayanan;
e. Pengintegrasian pelayanan dilakukan oleh Manajer Pelayanan Pasien (MPP);
f. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) adalah mereka yang secara langsung
memberikan asuhan kepada pasien, antar lain dokter, perawat, bidan, ahli gizi,
apoieker, psikolog klinis, peñata anestesi, terapis fisik dan tenaga kesehatan
lainnya;

1
 g. PPA merupakan tim interdisiplin yang diposisikan melayani pasien dengan
kompetensi yang memadai dan berkontribusi setara dalam fungsi profesinya
bertugas mandiri, kolaboratif, delegatif, bekeja sebagai satu kesatuan
memberikan asuhan yang terintegrasi;
h. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain tentang pembahasan
kasus pasien didokumentasikan dalam Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT) dan formulir MPP;
f. Yang berwenang memberikan instruksi di dalam Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi adalah DPJP dan PPA Permintaan meminta hasilnya berupa
interpretasi;
g. Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk
hasil asuhan yang tidak diharapkan.
3. Pelayanan Pasien dengan Risiko Tinggi:
a. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara memberikan pelayanan asuhan pasien
dengan risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi yang telah diidentifikasi;
b. Pelayanan bagi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi dilakukan oleh
PPA yang kompeten;
c. Pasien dengan risiko tinggi, meliputi:
I) pasien emergensi;
2) pasien dengan penyakit menular;
3) pasien koma;
4) pasien dengan alat bantuan hidup dasar;
5) pasien “iminuno-suppressed”;
6) pasien dialisis;
7) pasien dengan restrain;
8) pasien dengan risiko bunuh diri;
9) populasi pasien rentan, lansia, anak-anak, dan pasien berisiko tindak
kekerasan atau diterlantarkan; dan
10) pasien risiko tinggi lain nya.
d. Pelayanan risiko tinggi meliputi pelayanan pasien dengan penyakit menular
dan dialysis;
e. Pelayanan dialisis di RSUD dr. Dradjat Prawiranegara merupakan pelayanan
rawat jalan yang diselenggarakan dari pukul 07.15 — 21.00 WIB;
f. Pelayanan pasien dengan restrain:
1) Pengambilan keputusan untuk pengaplikasian restrain didiskusikan dengan
pasien, kerabat, keluarga dan dokter penanggungjawab pasien, kecuali pada
kondisi emergensi.
2) Pemberian lnformed Concent untuk tindakan restrain mekanik.
3) Kewenangan untuk pengambilan keputusan mengenai pengguanan restrain
adalah dokter penanggungJaivab pasien (DPJP).
4) Setiap episode penggunaan retrain harus dinilai dan dievaluasi serta
berdasarkan instruksi dokter.
5) Penggunaan restrain (termasuk obat dan alat) harus didokumentasikan dalam
rencana perawatan / tata laksana pasien.
6) Penggunaan restrain harus diimplementasikan dengan tehnik yang benar dan
annan.
4. I.arly Wurning System (EWS)

1
 RSUD dr. Dradjat Prawiranegara menerapkan Early Varning System (EWS). Staf
klinis dilatih untuk mendeteksi/mengenali perubahan kondisi pasien sehingga
keadaan pasien dapat diidentifikasi sedini mungkin dan apabila mengalami
perburukan mampu melakukan tindakan darurat.
5. Pelayanan resusitasi
RSUD dr. Dradjat Prawiranegara menyediakan pelayanan resusitasi selama 24
jam setiap hari di seluruh area rumah sak it saat dikenali henti jantung — paru dan
tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit.
6. Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan panduan klinis
serta SPO yang ditetapkan oleh ruiriah sakit meliputi :
1) Pemberian persetujuan (Informed Consent);
2) Permintaan darah;
3) Tes kecocokan;
4) Pengadaan darah;
5) Peny impanan darah;
6) Identirkasi pasien;
7) Distribusi dan Pemberian darah;
8) Monitoring pasien dan respon terhadap reaksi transfuse.
7. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara tidak memberikan pelayanan pasien dengan
kemoterapi.
8. Manajemen Penyelenggaraan Makanan Pasien:
a. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara menyediakan makanan sesuai dengan kebutuhan
pasien;
b. Proses pemesanan makanan pasien sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien
serta dicatat di rekam medik;
c. Makanan disiapkan dan disimpan dengan mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan;
d. Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan kebutuhan;
e. Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, maka mereka diberikan edukasi
tentang pembatasan diet pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan.
9. Asuhan Gizi Terintegrasi:
a. Pasien rawat inap dilakukan skrining awal oleh perawat pada saat dilakukan
asesmen awal keperawatan;
b. Pasien dengan risiko malnutrisi (Skor MST 2) diberikan asuhan gizi terintegrasi;
c. Asuhan gizi terintegrasi mencakup asesmen, penegakan diagnosa gizi, intervensi,
monitoring dan eval uasi yang didokumentasikan di CPPT;
d. Asuhan gizi diberikan oleh Ahli Gizi minimal Diploma 111
Gizi. t0. Manajemen Nyeri
RSUD dr. Dradjat Prawiranegara memberikan pelayanan kepada pasien untuk
mengatasi nyeri, tata laksana manajemen nyeri tersebut meliputi:
1) Identifikasi pasien dengan rasa nyeri pada pengkajian awal dan pengkajian ulang.
2) Pemberi informasi kepada pasien bahwa rasa nyeri dapat merupakan akibat dari
terapi, prosedur, atau pemeriksaan.
3) Memberikan tata laksana untuk mengatasi rasa nyeri, terlepas darimana nyeri
berasal, sesuai dengan regulasi rumah sakit.
4) Melakukan komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai
pengelolaan nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai yang
dianut.

1
 5) Memberikan edukasi kepada selunih PPA mengenai pengkajian dan pengelolaan
nyeri.
11. Pelayanan Pasien Terminal
RSUD dr. Dradjat Prawiranegara memberikan pelavanan asuhan pasien dalam
keadaan terminal dengan memperhatikan prinsip — prinsip berikut:
1) Intervensi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri:
a) Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan
dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya.
b) Pasien rawat jalan yang mengalami nyeri harus segera mendapatkan pelayanan
pengelolaan nyeri di Instalasi Gawat Darurat apabila diperlukan.
c) Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektif.
d) Pengelolaan nyeri dilakukan sesuai pedoman dan prosedur.
e) Komunikasi dengan dan mendidik pasien dan keluarga tentang pengelolaan nyeri
dan gejala dalam konteks pribadi, budaya dan kepercayaan agama masing-masing.
2) Memberikan pengobatan sesuai dengan gejala dan mempertimbangkan keinginan
pasien dan keluarga.
3) Menyampaikan secara hati — hatt soal sensitif seperti autopsi atau donasi organ.
4) Menghormati nilai, agama, serta budaya pasien dan keluarga.
5) Mengajak pasien dan keluarga dalam semua aspek asuhan.
6) Memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual serta budaya pasien
dan keluarga.

3.1 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB),

1. Rumah sakit menerapkan pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam untuk
memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan kapasitas pelayanan, standar profesi
dan perundang undan¡;an yang berlaku, meliputi:
a. Pengkajian pasien yang lengkap dan menyeluruh;
b. Perencanaan asuhan yang terintegrasi:
c. Pemantauan yang terus menerus;
d. Transfer ke ruang perawatan berdasar atas kriteria iertentu;
e. Rehabilitasi; dan
f. Transfer ke ruangan perawatan dan pemulangan.
2. Rumah sakit dalam memberikan pelayanan anestesi dilaksanakan oleh dokter
spesialis anestesi dan sebagai ketua pelayanan anestesi.
3. Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai dengan regulasi dan
ditetapkan rumah sak it.
4. Tenaga medis yang kompeten dan berwenang memberikan pelayanan sedasi
moderat dan dalam serta melaksanakan monitoring.
5. Rumah sakit menetapkan panduan praktik klinis. untuk pelayanan sedasi moderat
dan dalam.
6. Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan telah diberikan
kewenangan klinis pelayanan anestesi melakukan asesmen pra-anestesi dan
prainduksi.
7. Risiko, manfaat, dan altematif tindakan sedasi atau anestesi didiskusikan dengan
pasien dan keluarga atau orang yang dapat membuat keputusan mewakili pasien
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

1
 8. Status fisiologis setiap pasien selama tindakan sedasi atau anestesi dipantau sesuai
dengan panduan ptaktík klinis (PPK) dan didokumentasikan dalam rekam medis
pasien.
9. Status pasca anestesi pasien dipantau dan didokumentasikan, dan pasien
dipindahkan/ditransfer/dipulangkan dari area pemulihan oleh PPA yang kompeten
dengan menggunakan Criteria baku yang ditetapkan rumah sakit.
10. Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar atas hasil pengkajian dan
dicatat dalam rekam medis pasien.
11. Risiko, manfaat dan altematif tindakan pembedahan didiskusikan dengan pasien
dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan keputusan.
12. Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan
digunakan untuk menyusun rencana asuhan lanjutan.
13. Rencana asuhan pascaoperasi disusun, ditetapkan dan dicatat dalam rekam medis.
14. Peraivatan bedah yang mencakup implantasi alat medis direncanakan dengan
pertimbangan khusus tentang bagaimana memodifikasi proses dan prosedur
standar.

3.1 Pelayanan Kefarinasiøn flan Penggunaan Obat (PKPO) dan

1. Sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat dikelola untuk memenuhi
kebutuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
2. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara menerapkan dan menerapkan sistem pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat yang meliputi:
a. Perencanaan sistem pelayanan kefannasían dan penggunaan obat.
b. Pemilihan.
c. Perencanaan dan pengadaan sediaan farmasi dan BMHP.
d. Penyimpanan.
e. Pendistribusian.
f. Peresepan/permintaan obat/instruksi pengobatan.
g. Penyiapan (dispensing).
h. Pemberian.
i. Pemantauan terapi obat.
3. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara menetapkan dan menerapkan formularium yang
digunakan untuk peresepan/permintaan obat/instruksi pengobatan. Obat dalam
formularium senantiasa tersedia di rumah sakit;
4. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara menetapkan dan menerapkan regulasi
penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar dan aman sesuai
peraturan pertindang-undangan dan standar profesi;
5. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara menetapkan dan menerapkan regulasi
pengelolaan obat atau produk yang memerlukan penanganan khusus, misal nya
obat dan bahan berbahaya, radioaktif, obat penelitian, produk nutrisi parenteral,
obat/BMHP dari program/donasi sesuai peraturan perundang-undangan;
6. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara menetapkan dan menerapkan regulasi
pengelolaan obat, dan BMHP untuk kondisi emergensi yang disimpan di luar
lnstalasi Farmasi untuk memastikan selalu tersedia, dimonitor dan aman;
7. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara menetapkan dan menerapkan regulasi penarikan
kembalí (recall) dan pemusnahan sediaan farmasi, BMHP dan implan sesuai
peraturan perundang-undangan;

2
 8. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara menetapkan dan menerapkan regulasi
rekonsiliasi obat;
9. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara menetapkan dan menerapkan regulasi
peresepan/permintaan obat dan BMHP/instruksi pengobatan sesuai peraturan
perundang-undangan;
10. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara menetapkan dan menerapkan regulasi dispensing
sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai sesuai standar profesi dan peraturan
perundang-undangan;
11. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara menetapkan dan menerapkan regulasi
pengkajian resep dan telaah obat sesuai peraturan perundang-undangan dan
standar praktik profesi;
12. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara menetapkan dan menerapkan regulasi pemberian
obat sesuai peraturan perundang-undangan;
13. Sebelum pemberian obat kepada pasien, dilakukan verifikasi kesesuaian obat
dengan instruksi pengobatan yang meliputi:
a. Identitas pasien.
b. Nama obat.
c. Dosis.
d. Rute pemberian.
e. Waktu pemberian.
Obat yang termasuk golongan obat high alert, harus dilakukan double checking
untuk menjamin ketepatan pemberian obat
14. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi penggunaan obat yang dibawa
pasien dari luar rumah sakit dan penggunaan obat oleh pasien secara mandiri;
15. Rumah sakit menerapkan pemantauan terapi obat secara kolaboratif;
16. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pelaporan serta tindak lanjut
terhadap kesalahan obat (medication error) dan berupaya menurunkan
kejadiannya;
17. Rumah sakit menyelenggarakan program pengendalian resistansi antimikroba
(PPRA) sesuai peraturan perundang-undangan;
18. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan penggunaan antimikroba secara
bijak berdasarkan prinsip penatagunaan antimikroba (PGA).

3.1 Komunihasi dan Edukasi (KE).

1. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara menetapkan unit Promosi Kesehatan dan
Publikasi Rumah Sakit dengan tugas dan tanggung jawab sesuai peraturan
perundangan;
2. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara memberikan informasi kepada pasien dan
keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan, serta akses untuk mendapatkan
pelayanan;
3. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara melakukan pengkajian terhadap kebutuhan
edukasi setiap pasien, beserta kesiapan dan kemampuan pasien untuk menerima
edukasi;
4. Edukasi tentang proses asuhan disampaikan kepada pasien dan keluarga
disesuaikan dengan tingkat pemahaman dan bahasa yang dimengerti oleh pasien
dan keluarga;

2
 5. Metode edukasi dipilih dengan mempertimbangkan nilai yang dianut dan
preferensi pasien dan keluarganya serta memungkinkan terjadinya interaksi yang
memadai antara pasien, keluarga pasien dan staf;
6. Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang berkesinambungan, upaya promosi
kesehatan harus dilakukan berkelanjutan;
7. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) mampu memberikan edukasi secara efektif.

IH. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Sasaran keselamatan pasien meliputi 6 (enam) kegiatan pokok, yaitu meliputi: ldentifikasi
pasien, meningkatkan komunikasi efektif, Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus
diwaspadai (High ale•rt meJicution.s), Memastikan Sist Yang Benar, Prosedur Yang Benar,
Pasien Yang Benar Pada Pembedahan / Tindakan invasi f, Mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan kesehatan dan Mengurangi risiko cedera pasien akibat te;jatuh.
3.1. Identifikasi pasien, meningkathan iiomunikasi efetttif,
1. Rumah sakit menerapkan proses untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien;
a. Identifikasi pasien dilakukan setidaknya menggunakan minimal 2 (dua)
identitas yaitu nama lengkap dan tanggal lahir/bar code;
b. Identifikasi pasien psikiatri ditambah dengan foto wajah;
c. Setiap pasien yang masuk rawat inap wajib dipasangkan gelang identitas
pasien;
d. Pasien diidentifikasi pada saat berikut:
2. melakukan tindakan intervensi/terapi (misalnya pemberian obat, pemberian darah
atau produk darah, melakukan terapi radiasi);
3. melakukan tindakan (misalnya memasang jalur intravena atau hemodialisis);
4. sebelum tindakan diagnostik apa pun (misalnya mengambil darah dan spesimen
lain untuk pemeriksaan laboratorium penunjang, atau sebelum melakukan
kateterisasi jantung ataupun tindakan radiologi diagnostik); dan
5. menyajikan makanan pasien.
6. Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi dengan tepat pada situasi khusus,
seperti pada pasien koma atau pada bayi baru lahir yang tidak segera diberi nama
serta identifikasi pasien pada saat terjadi darurat bencana.
3.2. Meningkatttan komunittasi efektif
l. Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi lisan
dari/atau telepon di antara para profesional pemberi asuhan (PPA), proses
pelaporan hasil kritis pada pemeriksaan diagnostik dan proses komunikasi saat
serah terima (hand over);
2. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan
tersebut;
3. Perintah lisan dan melalui telepon atau hasil pemeriksaan secara lengkap
dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan
tersebut;
4. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi
perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
3.3. Meningkatkan keamanan obat - obatan yang harus diwaspadai (Migh
alert medications),
1. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan
secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja
2
di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.

2
 2. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi label yang
jelas dan disimpan dengan cara yang membatasi akses (restrict access).
3. Rumah Sakit Dradjat Prawiranegara Melaksanakan Program Pengendaliian
Resistensi Anti Mikroba ( PPRA ).
3.4. Memastikan Sisi Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pasien Yang Benar Pada
Pembedahan / Tindakan invasif Rumah Sakit menggunakan suatu tanda yang
segera dikenali untuk identifikasi lokasi operasi dan rnelibathan pasien dalam
proses penundaan / pemberian tanda:
1, Rumah sakit menggunakan .surgicul suj“ety berupa tanda panah untuk melakukan
verifikasi praoperasi tepat-lokasi, tepat-prosedur dan tepat-pasien dan semua
dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat-benar dan fungsional.
2. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat/ time out tepat sebelum
dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan
3.5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
1. Setiap petugas dan unsur terkait yang berada dilingkungan Rumah Sakit harus bisa
melaksanakan hand hygiene dengan baik dan benar.
2. Setiap petugas dan unsur terkait yang berada dilingkungan rumah sakit, harus
melaksanakan program hand hygiene yang telah ditetapkan rumah sakit.
3.6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
1. Setiap pasien rawat inap dan gawat darurat harus mendapat asesmen awal resiko
pasien jatuh dan dilakukan asesmen ulang terhadap pasien, bila diindikasi terjadi
perubahan kondisi atau pengobatan;
2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi resiko jatuh bagi mereka yang
pada hasil asesmen dianggap beresiko;
3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang kebrhasilan pengurangan
cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja.

IV. PROG RAM NASIONAL

Ruang lingkup program nasional meliputi 4 (empat) kegiatan pokok, yaitu : peningkatan
Kesehatan Ibu dan Anak, Penurunan Angka Kesakitan Tuberculosis/TBC, Penurunan
Angka Kesakitan HI V/AIDS, Penurunan Prevalensi Stunting dan Wasting serta Pelayanan
Keluarga Berencana Rumah Sakit.

4.1. Peningkatsn Kesehatan Ibu dan Anah

l . Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam dalam sehari dan 7 (tujuh) hart
dalam seminggu;
2. Untuk meningkatkan efektifitas sistem rujukan maka Rumah sakit melakukan
pembinaan kepada jejaring fasilitas kesehatan rujukan yang ada;
3. Jenis Pelayanan PONEK meliputi
a. Melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan
bayi secara terpadu
b. Mengembangkan kebijakan dan standar pelayanan ibu dan bayi
c. Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan anak
d. Meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan
obstetrik dan neonatal termasuk pelayanan kegawat daruratan ( PONEK 24 bam
)
e. Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembinaan teknis
dalam pelaksanaan IMD dan ASI eksklusif serta perawatan metode kanguru
2
( PMK) pada BBLR

2
 f. Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan kesehatan
ibu dan bayi bagi sarana pelayanan kesehatan lainnya
g. Melaksanakan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan program RSSIB 10
langkah meny usui dan peningkatan kesehatan ibu
h. Melakukan pembinaan kepada jejaring faskes rujukan
i. Melaksanakan pemantauan dan analisis yang meliputi
1. Angka kejadian operasi setion cecaria
2. Angka kematian ibu dan anak
3. Kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini ( IMD) pada bayi
baru lahir

4.2. Penurunan Angka Kesakitan TuberculosisffBC

1. Penyelenggaraan Pelayanan Penanggulangan Tuberkulosis di RSUD dr. Dradjat
Prawiranegara mengutamakan aspek promotif dan preventif untuk melindungi
kesehatan masyarakat dan menurunkan angka kesakitan;
2. RSUD dr. Dradjat Prawiranegara menyelenggarakan pelayanan penanggulangan
tuberculosis berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor
67 Tahun 2016 melalui kegiatan berikut:
a. Skrining Kasus TB.
b. Promosi Kesehatan.
c. Surveilan TB.
d. Pengendalian Faktor resiko.
3. Skrining kasus TB dilakukan di Rawat Jalan, Rawat Inap, dan IGD. Jika ditemukan
kasus TB di Rawat Jalan maupun IGD maka pasien akan dirujuk. Jika ditemukan
kasus TB pada pasien Rawat Inap maka pasien tersebut dirawat di ruang isolasi.

4.3. Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS

1. Penyelenggaraan pelayanan penanggulangan HIV/AIDS di RSUD dr. Dradjat
Prawiranegara mengutamakan aspek promotif dan preventif untuk melindungi
kesehatan masyarakat dan menurunkan angka kesakitan.
2. Rumah Sakit Umum Daerah dr. Dradjat Prawiranegara menyelenggarakan
pelayanan penanggulangan HIV/AIDS berdasarkan peraturan menteri kesehatan
republik lndonesia No.21 tahun 2013 tentang penanggulangan HIV dan AlDS,
melalui kegiatan yaitu:
a. Skrining kasus HIV/AIDS;
b. Promosi Kesehatan;
c. Pencegahan penularan HIV.
3. Skrining kasus HIV/AIDS dilakukan di Rawat Jalan dan IGD. Jika ditemukan kasus
HIV/AIDS di Rawat Jalan dan lGD, maka pasien akan dirawat di ruang isolasi;
4. Promosi kesehatan melalui pembagian leaflet tentang HlV/AIDS dan edukasi
seputar HIV/AIDS di lingkungan rumah sakit untuk keluarga pasien atau penunggu
pasien secara berkala;
5. Pencegahan penularan HIV melalui koordinasi dengan Komite PPI.

4.4. Penurunan Prevalensi Stunting dan Wasting

1. Rumah Sakit melaksanakan program penurunan prevalensi stunting dan wasting;

2
 2. Tim pelaksana program terdiri dari tenaga kesehatan yang kompeten dari unsur: Staf
Medis, Staf Keperawatan, Staf Instalasi Farmasi, Staf Instalasi Gizi, Tim Tumbuh
Kembang dan Tim Humas Rumah Sakit;
3. Rumah Sakit melakukan edukasi, pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi
serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di bawahnya dan FKTP
di wilayahnya serta rujukan masalah gizi;
4. Pelaksanaan program/kegiatan Penurunan Prevalensi Stunting dan Prevalensi
Wasting meliputi: kegiatan sosialisasi dan pelatihan staf tenaga kesehatan nimah
sakit tentang Program Penurunan Stunting dan Wasting, peningkatan efektifitas
intervensi spesifik dan penguatan sistem surveilan gizi.

4.5. Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit

1. Rumah sakit melaksanakan program pelayanan keluarga berencana dan kesehatan
reproduksi di rumah sakit beserta pemantauan dan evaJuasinya;
2. Rumah sakit dalam melaksanakan PKBRS sesuai dengan pedoman pelayanan KB
yang berlaku, dengan langkah-langkah pelaksanaan sebagai berikut:
a. melaksanakan dan menerapkan standar pelayanaan KB secara terpadu dan
paripuma;
b.

C.

d.

e.

f.
g.

h.

j
k

m.