KARTU KELUARGA
Nama Kepala Keluarga
No. 1472030404050001
: SELAMAT Desa/Kelurahan : BUKIT KAYU KAPUR
Alamat : JL.SOEKARNO HATTA Kecamatan : BUKIT KAPUR
RT/RW : 006/- Kabupaten/Kota : KOTA DUMAI
Kode Pos : 28843 Provinsi : RIAU
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SELAMAT 1472033112760001 LAKI-LAKI BUKIT KAPUR 31-12-1976 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
2 SRI PURWANINGSIH 1472036003860001 PEREMPUAN PACITAN 20-03-1986 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 LIA RAMADANI SAFITRI 1472035311040001 PEREMPUAN BUKIT KAPUR 13-11-2004 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 RIZKI DWI SAPUTRA 1472031007090001 LAKI-LAKI DUMAI 10-07-2009 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 ASYA KANAYA PUTRI 1472034707230001 PEREMPUAN DUMAI 07-07-2023 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -
Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua
No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT KEPALA KELUARGA WNI - SADI NYANI
2 KAWIN TERCATAT ISTRI WNI - PAHAM BORATIN
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SELAMAT SRI PURWANINGSIH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SELAMAT SRI PURWANINGSIH
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SELAMAT SRI PURWANINGSIH
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA
Dikeluarkan Tanggal: 10-07-2023
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
SELAMAT ZULFAHREN S.SOS, MSi
Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197601172002121003
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
