UNIT KEGIATAN MAHASISWA

IBN PECINTA ALAM ( STAPALA )

INSTITUT AGAMA ISLAM BAKTI NEGARA TEGAL
Sekretariat : Jl. Jeruk No.09 Procot Slawi Kab.Tegal CP : 085805366806

No : 66/UKM.STA/X/2022 Slawi,29 Oktober 2022

Lamp :-
Hal : Permohonan Dispensasi
Kepada Yth.
………………………
Di
Tempat
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Salam Silaturrahim kami sampaikan semoga ridha Allah Mengiringi langkah kita,
Dengan hormat disampaikan, sehubungan dengan acara “MUSYAWARAH
ANGGOTA UKM STAPALA”
Dengan ini kami sampaikan bahwa :
Nama : ………………..
Prodi : …………………
Untuk diberikan dispensasi tidak mengikuti Kegiatan Perkuliahan………………….. di Institut
Agama Islam Bakti Negara Tegal selama kegiatan tersebut berlangsung yaitu pada :
Tanggal : 29 -30 Oktober 2022
Waktu : 14.00 WIB s/d - Selesai
Tempat : Aula Lt. 2 IBN Tegal
Demikian surat permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya,kami
ucapkan banyak terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
PENGURUS UKM STAPALA
PERIODE 2021-2022
Ketua Umum Sekretaris
UKM STAPALA

YAYI ANTI YUPITANIA NUR CAHYATI

NPA : STA.036.IV.2020 NPA : STA.0.43.V.2021

Ketua Pembina
UKM STAPALA

MOHAMMAD KOIDIN, MSI

NIPY : 790927150109