PIMPINAN WILAYAH PAGAR NUSA

PROVINSI SULAWESI BARAT

Sekertariat : Jalan Pemuda Kelurahan Pekkabata Kecamatan Polewali Kabupaten Polman
Telepon/handpone : 085298776879, email : appbm@yahoo.co.id

Nomor : 002/PW.PSNU.SLB/VII/2022
Hal : Permohonan Izin Dan Dispensasi

Kepada Yth,
Bapak Kepala Sekolah SMP Negeri 1 Tinambung
Di
Tempat

Assalamu’alaikum Warhmatullahi Wabarakatuh

Salam silaturahmi kami sampaikan teriring do’a semoga segala aktivitas kita senantiasa berada
dalam lindungan Allah swt.
Sehubungan akan dilaksanakannya Kejuaraan Nasional Pencak Silat pada tanggal 25-31 Juli 2022
yang bertempat di GOR UNHAS Makassar. Dengan ini kami mohon kebijaksanaan Bapak untuk :
BERKENAN MEMBERIKAN DISPENSASI ATAU IZIN
TIDAK MENGIKUTI PROSES BELAJAR MENGAJAR DI SEKOLAH

NAMA : SITI KHAFIFAH

KELAS : IX A SMP NEGERI 1 TINAMBUNG
WAKTU : 25-31 JULI 2022
Karena yang bersangkutan menjadi utusan mewakili Pagar Nusa Provinsi Sulawesi Barat dan IPSI
Polman dalam Kejurnas tersebut sebagai atlit tanding dan Seni Tunggal.
Demikian surat ini kami buat, atas perhatian dan kesediannya kami ucapakan terimakasih yang
sebesar-besarnya.
Wassalamu’ alaikum warhmatullahi wabarakatuh
Polewali, 23 Juli 2022

PIMPINAN WILAYAH
PROVINSI SULAWESI BARAT

SURYANANDA, S.IP
KETUA