PEMERINTAH PROVI UNIT PENGELOLA TEKNIS L/ I, Rawasari Selatan No. 2 Cemy F.03/PP.24-17025/Labkesda INSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS KESEHATAN ABORATORIUM KESEHATAN DAERAH ih Jakarta Pusat, Email : dkklabs@gmail. com paka Pu “elepon (021) 4247404, 4247408 Fax (021) 4247364 ‘Tempat Pengambilan Sampel FORM PENGAMBILAN SAMPEL ‘Monsieur Spoon Kota Kasablanka ‘Alamat Pengambilan Sampel Jalan Casablanca Raya Kav. 88 RT RW Kelurahan —_: Menteng Dalam Kecamatan Tebet Kota Jakarta Selatan Kode Pos 12960 ‘Tanggal Pengambilan Sampel Senin, 10 Jui 2023 ‘Waktu Pengambilan Sampel 12.00 WIB Kontak Person Suryani Nengsi (0812.8471.690) Suu Cootbox Aval 4 °C ‘Suu Coolbox Akhir rane No |Kode Sampel Nama Sampel Parameter Conds Keterangan ampel 1] Mi | Gusche — Tigte Cheese = | E coli & Salmonella @e 2 M2 Rumen Sour E.coli & Salmonella | @) TB 3 M3 French Onion Sour E.coli & Salmonella |(BY TB a | Ma TB Prawn Atel Heir E.coli & Salmonella’ | (BYTB M a Hondeur French Pries E.coli & Salmonella |(BY TB 6 UAL Caos — Durarex E.coli er Hi B TL PA? | Mowoeue — denapator colt BY TB # | urs | Romenin ecar cou [err 9 | uss ferme Chane Have a Dip 10 vas Bread nite E col Keicrangan E colt 1p A: Usap Ala eae M =: Mikrobiologi Makanan cece K —Kimia Makanan Petugas Sampling 1 Regina Citra Agustin 2. Adit 3PEMERINTAH PROVINS! DAERAH KHUSUS IBUKOTA. DINAS KESEHATAN cee) 31, Rawasari Sclatan No. 2 Cempaka Putih Jakarta Pusat, Email = dk Telepon, F.03/PP.24-17025/Labkesda JAKARTA, UNIT PENGELOLA TEKNIS LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH labs @gmail.com (021) 4247404, 4247408 Fax : (021) 4247364 FORM PENGAMBILAN SAMPEL ‘Tempat Pengambilan Sampel Monsieur Spoon Kota Kasablanka ‘Alamat Pengambilan Sampel Jalan Casablanca Raya Kav. 88 RT RW Kelurahan _: Menteng Dalam Kecamatan Tebet Kota Jakarta Selatan Kode Pos 12960 ‘Tanggal Pengambilan Sampel Senin, 10 Juli 2023, ‘Waktu Pengambilan Sampel 12.00 WIB, Kontak Person Suryani Nengsi (0812.8471.690) ‘Sulnu Coolbox Awal c Sulu Coolbox Akt *c No |Kode Samp Nama Sampel Parameter — Keterangan samp 1] St | Remecwari Ce fre th - | Ecolt&Salmonetta |(BYTB Worananna roth aT i Ah 2 | Rs2 We ctwondee LL te did E coli & Salmonella. | (YTB 3 RS3 Nerena Fahween / U( U th | Ecol &Salmonella | B/TB rT Chicken fourra Gant Olrscehe—Tpte—Cheete | Boraks & Formalin (Alat)| (B/ TB anes ae Pemanis(Siklamat) & Rone Povama(Rhodman') [72 6 | xs Exon Bice Pemanis (Siklamat) & Pewarna (M. Yellow) [2/78 1 8 9 10 eterna ‘A: Usap Alat Mo: Mikrobi U- Kult dara ‘TB: Tidak Baik Potugas Sampling 1. Regina Citra Agustin 2 Adit 3 Bia PerusahasiaF.OUPP.24-17025/Labkesda PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS KESEHATAN LUNTT PENGELOLA TEKNIS LABORATORIUM KESEHATAN DAFRAI 5 Rawasari Selatan No. 2 Cempaka Puth Jakarta Pusat, Email» dkKlabs@gmail com “Telepon (021) 4247404, 4247408 Fax (021) 4247364. PORM PENGAMBILAN SAMPEL AIR ‘Tempet Pengumbilin Sampel__: Monsieur Spoon Kota Kasabanka ‘AamatPenganbian Sampel Jalan Casablanca Raya Kav. 88 RT RW Kerahan_: Menteng Dla Kecamatan— :Tebet Kota Jakarta Selafan KodePos 12960 Tanggal Pengnmbilan Samp: Sein, 10 Jl 2023 Kontak Peson Syn Neng (08128471690) Sins Coto Aval c Suh Coobox Air < Ti Koorinat 4622351, 10681206 Kae Sua oa No] Sampel ‘Nama Sampel ‘Lokasi pH RPD ea pp | Keni Parameter Tana F | on [rae] S| sun | SmPel 1| AM: |AirMinam Bar. % | bx Se) 6.1 Gm | SS 2 3 [7] 4 3 é [AL 7 8 > 10 Kaen AB : AirBersin K :Kimia Bo: Baik > ‘AM AitMinum/eeCabe Mo Mio Te Tidak Baik WaktaPenganbian Sampel_ 12.00 Win Seis Conk ee Cotatan ‘%RPD= _X1-X2 2 100% wee Kin Salida Fetes Samping Regina Cite Again 2Adit ao Perasaban 3 Revo -Chaber 2021, ea -Pos )PEMERINTAH PROVINS! DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS KESEHATAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH {Jy Rawasati Selatan No 2 Jakarta 10510. E-mail dkklabs@gmail com Telp (021) 4247408, 4247432, 4247404, 42689512, Fax (021) 4247364. 42873697 [ FORMULIR PERMOHONAN ANALISIS TTanggal 10-07-2028 omer 2 34573 Nama Pemohon —: Suryari No. Tel 128471690 instars + Monsieut Spoon Kota Kasablanka ‘Namat + Kota Kasablarca, Menteng Dalam, Kec. Tebot, Kota Jakatta Sel Jakarta Selatan denis Sample Lak Sehat Metode Sample NO | __dENISPEMERIKSAAN yumuas | HARGA TOTAL 1 tri ir nur (CMA AIR) 1] 500,000.00 500,000.00 2 | Pemanis (Skamat (OMM) 2] _175900.00 350,000.00 3 [Pewarna (OMIM) 2 120,000.00 240,000.09 | Formalin Kuan (OMM) +[__1807000.00 150,000.00] 3 [Boras Kuanttait (OMB) +[ 175,000.00 175,000.00 1S) wiccbiciog! Ar Minum (MIKROBIOLOGI AIR) +] _ 138,000.00 135,000.00 7 |e (AKROBIOLOGI MAKANAN) 3] 75,000.00 375,000.00] @ | Saiwoneta (IKROBIOLOG! MAKANAN 3[_ 5,000.00 425,000.00 8 | ECan (USAP ALAT) 3] __75.000.00 375,000.00 70 [cal (RECTAL SWAB) 3] __75:000.00 226,000.00 77 | Samana (RECTAL SWAB) 3[___£5.000.00 255,000.00 ula Tota 73205;9000.00 Baya Anais 23206,000.00, Keterangan Bayar: TRANSFER Tanggal Selessi + 2407-2008, Pans Pardon 0.3.97 Sampling a, Muh ehsan S. MOHON DIBAWA UNTUK PENGAMBILAN HASIL ‘BANK DKI CABANG CEMPAKA MAS JAKARTA PUSAT Nomor Rekening : 122-03-10045-3 ‘AN LABKESDA UNIT SWADANA ‘UKTI TRANSFER DI EMAIL KE : marketing labhesdadki@gmaicom P ranster Moho 'ada Saat Transfer Mohon Dicantumkan Nama Perusahaan i Berita Acara Transfer