SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda-tangan di bawah ini

Nama                  :
Alamat                  :
Pekerjaan      :

Selaku orang tua dari

Nama                  :
NIM :
Jenis Kelamin  :
Tempat dan Tanggal Lahir  :
Kelas                                    :
Agama                                  :
Alamat                                  :

Dengan ini kami (*memberikan izin / tidak memberikan izin) kepada putri kami untuk
mengikuti serangkaian kegiatan Praktik Kebidanan Fisiologis yang diselenggarakan
oleh Prodi Sarjana Terapan Kebidanan Tanjungkarang pada semester Genap T.A
2021/2022 di Praktik Mandiri Bidan (PMB) dengan tetap menjalankan Protokol
Pencegahan Covid-19 dan bersedia menerima semua konsekuensi dari kegiatan
tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lampung, Maret 2022

Orang Tua,

(materai 10.000)

(_____________________)

*coret yang tidak perlu

*lampirkan fotocopy KTP orangtua/wali yang menandatangani surat
*lampirkan fotocopy KK orangtua/wali yang menandatangani surat