GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN MATA MOSOBU

PANGKALAN SDN 1 POOGALAMPA
Jalan Poros Batauga - Sanpolawa No. ….. Tlp(0402). …. Kode Pos 93752
e-mail : sdn1poogalampa@gmail.com

SURAT MANDAT
Nomor : 001/20.15.01.051-052/A

Yang Bertanda Tangan di bawah ini Ka. Mabigus Gugus Depan Mata Mosobu SDN 1

Poogalampa

Nama : A M R A N, S.Pd.

NTA : 20.15.01.00004

Jabatan : Ka. Mabigus

Dengan ini memberikan mandat kepada WA ODE DELVI, S.Pd. untuk mengikuti

kegiatan “ Kegiatan KMD Siaga Tahun 2023 ” Kabupaten Buton Selatan.

Demikian surat mandat ini diberikan untuk dapat dilaksanakan. Atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Poogalampa, 23 Mei 2023

Ka. Mabigus

A M R A N, S.Pd.
NTA. 20.15.01.00004
LAMPIRAN : SURAT MANDAT KA. MABIGUS MATA MOSOBU SDN 1 POOGALAMPA
NOMOR : 001/20.15.01.051-052/A
TANGGAL : 19 MARET 2022

TENTANG

PESERTA KEMAH BUDAYA GUDEP MATA MOSOBU SDN 1 POOGALAMPA

NO. NAMA KETERANGAN

1. Marsono, S.Pd. Pembina Putra

2. La Ode Maharudin, S.Pd. Pembantu Pembina Putra
3. Wa Ode Ruhati, S.Pd. Pembina Putri
4. Wa Ode Asryani, S.Pd. Pembantu Pembina Putri
5. Risaldo Peserta didik putra
6. L.M. Haryamin Peserta didik putra
7. Arif Nur Alam Peserta didik putra
8. La Ode Alfahri Peserta didik putra
9. La Ode Muh. Ryan Peserta didik putra
10 Putra Fizul Peserta didik putra
11. Falid Adriansyah Peserta didik putra
12. L.M. Suardin Peserta didik putra
13. La Adrian Peserta didik putra
14. Anwar Kasim Peserta didik Putra
15 Wa Ode Serli Natalia Peserta didik putri
16. Wa Ode Zahratun Nisa Peserta didik putri
17. Wa Ode Fazra Peserta didik putri
18. Dwi Nurul Salsabillah Pesreta didik putri
19. Febriani, M. Ode Peserta didik putri
20. Wa Ode Geshya Peserta didik putri
21. Wa Ode Firda Peserta didik putri
22. Wa Ode Nur Rahmadani Pesreta didik putri
23. Wa Ode Sulasmin Peserta didik putri
24. Wa Ode Rahmadila Peserta didik putri

Ka. Mabigus

A M R A N, S.Pd.
NTA. 20.15.01.00004
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua siswa dari :

Nama : …………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………..
Asal Sekolah : SDN 1 Poogalampa
Alamat : Desa Poogalampa, Kec. Batauga

Dengan ini saya memberikan izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti
“Kemah Budaya” Kwartir Cabang Buton Selatan di Bumi Perkemahan Kelurahan
Masiri Kecamatan Batauga Kabupaten Buton Selatan dari tanggal 20 s/d 24 Maret
2022.

Demikian surat izin ini saya berikan kepada anak saya tersebut di atas untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Poogalampa, 19 Maret 2022

Kepala SDN 1 Poogalampa Orang tua

A M R A N, S.Pd. ……………………………………….
NIP. 19691231 199408 1 002

………………………………………………..Potong disini………………………………………………………………………

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua siswa dari :

Nama : ………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………….
Asal Sekolah : SDN 1 Poogalampa
Alamat : Desa Poogalampa, Kec. Batauga

Dengan ini saya memberikan izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti
“Kemah Budaya” Kwartir Cabang Buton Selatan di Bumi Perkemahan Kelurahan
Masiri Kecamatan Batauga Kabupaten Buton Selatan dari tanggal 20 s/d 24 Maret
2022.

Demikian surat izin ini saya berikan kepada anak saya tersebut di atas untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Poogalampa, 19 Maret 2022

Kepala SDN 1 Poogalampa Orang tua

A M R A N, S.Pd. ……………………………………….
NIP. 19691231 199408 1 002
Nomor Kode Kwarda Sulawesi Tenggara : 20
Nomor Kode Kwarcab Buton Selatan : 15
Nomor Kode Kwaran Batauga : 01
Nomor Kode Gudep SDN 1 Poogalampa : 051 - 052
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 1 POOGALAMPA
Jalan Gajah Mada No. ………, Desa Poogalampa,Kec. Batauga, Kab. Buton Selatan
Email : sdn1poogalampa@gmail.com
NSS : 101 201 601 008. NPSN : 40401022 Kode Pos: 93752

Nomor : 421.2/024/2021 Kepada

Lampiran : 1 (satu) rangkap Yth. Kepala Puskesmas Batauga
Hal. : Permohonan Kepengurusan di
Surat Keterangan Berbadan Batauga
Sehat
An. Risaldo dkk.

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Ketua Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Buton Selatan

Nomor : 110-20.15-C tanggal 29 September 2021 tentang Kemah Budaya tahun 2021
yang akan dilaksanakan dari tanggal 24 s/d 28 Oktober 2021, merupakan salah satu
persyaratan bagi peserta didik yang mengikuti kegiatan tersebut adalah Surat
Keterangan Berbadan Sehat dari Puskesmas Kec. Batauga.
Dengan demikian, maka kami mohon kesediaan Bapak untuk menyampaikan
kepada salah satu dokter di Puskesmas Kec. Batauga untuk membuatkan Surat
Keterangan Berbadan Sehat bagi peserta didik kami sebagaimana terlampir dalam
surat ini dan menurut kami peserta didik tersebut memenuhi syarat untuk mengikuti
kegiatan Kemah Budaya Tahun 2021.

Demikian surat permohonan kami atas perhatian dan kerjasamanya kami

ucapkan banyak terima kasih.

Poogalampa, 21 Oktober 2021

Yang Bermohon
Kepala SDN 1 Poogalampa

A M R A N, S.Pd.
NIP. 19691231 199408 1 002
 DAFTAR NAMA PESERTA DIDIK KEMAH BUDAYA TAHUN 2021
SDN 1 POOGALAMPA

NO. NAMA KETERANGAN

1. Risaldo Peserta didik putra

2. L.M. Haryamin Peserta didik putra
3. Arif Nur Alam Peserta didik putra
4. La Ode Alfahri Peserta didik putra
5. La Ode Muh. Ryan Peserta didik putra
6. Putra Fizul Peserta didik putra
7. Falid Adriansyah Peserta didik putra
8. L.M. Suardin Peserta didik putra
9. La Adrian Peserta didik putra
10 Anwar Kasim Peserta didik Putra
11. Wa Ode Serli Natalia Peserta didik putri
12. Wa Ode Zahratun Nisa Peserta didik putri
13. Wa Ode Fazra Peserta didik putri
14. Dwi Nurul Salsabillah Pesreta didik putri
15 Febriani, M. Ode Peserta didik putri
16. Wa Ode Geshya Peserta didik putri
17. Wa Ode Firda Peserta didik putri
18. Wa Ode Nur Rahmadani Pesreta didik putri
19. Wa Ode Sulasmin Peserta didik putri
20. Wa Ode Rahmadila Peserta didik putri

Poogalampa, 21 Oktober 2021

Kepala SDN 1 Poogalampa

A M R A N, S.Pd.
NIP. 19691231 199408 1 002
RISALDO L.M. HARYAMIN

MATAMOSOBU MATAMOSOBU

BATAUGA BATAUGA

ARIF NUR ALAM LA ODE ALFAHRI

MATAMOSOBU MATAMOSOBU

BATAUGA BATAUGA
LA ODE MUH. RYAN PUTRA FIZUL

MATAMOSOBU MATAMOSOBU

BATAUGA BATAUGA