F ¢ GBPS Kesetiatan SURAT ELEGIBILITAS PESERTA Seen teomieren ins) Klinik Utama Budi Mulia No.SEP +:014080020623000108 ToLSEP 2023-06-09 Peserta PBI (APBN) No.Kartu 0001066012727 (MR. 1165911022 ) Nama Peserta HALIZAH ns Rawat Ruinap ToL.Lahir :2001-07-24 Kelamin :Perempuan .Jns.Kunjungan _: - Konsultasi dokter (pertama) No.Telepon 083153924926 Sub/Spesialis —: Poll Perujuk Dokter dr. H. Mansyah HM, $p.06 Kis Hak Kelas 3 Faskes Perujuk ——_: Klinik Utama Budi Mulia KisRawat —— : Kelas 3 Diagnose Awal —_: - 080.8 - Other single spontaneous delivery Penjamin Catatan Pasienteluerge Pasien + See mena 8s Kater manger koe ma psen ta. Sprn + Seb eter va geternen ore Bee ~ Dongen umes barn SE staan nara ht vel tian oigbats Pain scr oon aa rts Sou pn tsb cele eh 2: ‘dan selaryuinya Pasien dapat mengakses pelayanar kesehaten rujukan sesuai ketentuen berlaku By Kec co hens ss merece aun pen rane cee te wan 7aHKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ak Berkas Kiaim Individual Pasien 10/06/2023 Kode Rumah Sakit : 6401002 Kelas Rumah sakie > Nama RS KLINIK UTAMA BUDI MULIA Jens Tarif 2 TARIF RS KELAS D SWASTA, Nomor Peserta + 0001086012727 Nomor SEP 014050020623V000106 Nomor Rekam Medis : 11659/1022 Tenggal Masuk + 09/06/2023, Umur Tahun ro Tanggal Keluer 10/06/2023 Umur Hari : 7990 Jenis Perawatan 1 = Rawat Inap ‘Tanga! Lanir 24/07/2001 Cara Pulang 21+ Atas Persetujuan Dokter Jenis Kelamin 2 = Perempuan Los 2 Dhar Kelas Perawatan 3 Kelas 3 Berat Lahir 2 Diagnosa Utama: 062.2 Other uterine inertia Diagnosa Sekunder : 080.8 Other single spontaneous delivery 237.0 Single live birth Prosedur £73.59 Other manually assisted delivery ADL Sub Acute : ADL Chronic - Hasil Grouping INA-CBG + O-6-13-1 _ PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) Ro 2,126,800.00 Sub Acute : Ro 0.00 Chronic : - Rp 0.00 Special CMG: = a Ro 0.00 Total Tarif =: Rp 2,126,800.00 Iai 5.8,6.207307030847 © 07 507-03 ember 7KLINIK UTAMA BUDI MULIA JI. R.A Kartini No.1 Tanah Grogot Kab. Paser Kaltim Telp: 0543-22173 / 0852 4968 5918 (Emergency Call) RESUME MEDIS NORM: {1636/ love Umur: 2\ taen Tanggal keluar: [0 - 66-0 23 ~ Nama: Hali2n Alamat: K- Piere kendlean - Tanggal Masuk: 09~ eG 23 Keluhan utama in ins peer Ds Yeleg Riwayat medis twee | Hasil pemeriksaan te. @ %-W = 1 BE Thy oe Ogee” pees broly, 406 ming Wurm.) ogog }——_________,___— —_——| da Terapi/ pengobatan 00./0R5, te vim (ow | L355 — 5 Gaya aw Ce - fae to p59 Komplikasi a a Prognosis | ign? ‘Keadaan waktu keluar klinik / RB Wok Rekomendaa Paterno ‘Sebab meninggal Tana Paser, Dokter: oni | l i i Q ' i f 5 Pembukaan sors (em) bef tarda x : : c Se ic a oGPolindes Rumah Sak i Gxinik Swasta CLainnya - Alanatompat parsainan i [oh CCatatan : Crap, kala 1/1171 ‘Alasan meryuk “Tempatrujukan. Pendamping pada saat mervjuk A OBidan Cl Teman OSuami_ (ODukun . Cketmgs CTiek ade 2 amo ae CAA Vane aban VeganKLINIK DAN RUMAH BERSALIN BUD! MULIA TANA PASER Jalan Kartini No.1 Tana Paser Telp 0543-2173 Hp 0852-4968-5818 [Untuk Perbayaran Blaya perawatan dart Nama Pasien : Ny. Hallzah =r Mansyah HM, Sp.0G., MARS lUmur 24 Tahun Tulip JAlamat Jn. Kandilo Bahari 109 Juni 2023 £40 Juni 2023. - obat dan bahan habis pakai (reriempin) ‘Tana Paser, 10 Juni 2023 Administrasi Keterangan (Ranghap 2) Lombar 1. Pasien Lembar?. ArsipKKAIAN BAHAN HABI No ‘Nama BAP Jumiah Pemakaian Harga C1 [RE Rp. 2 | NaC | Rp. C3 [ps% Ly Rp. ol) 4 [INEUSSET Wei Gy Rp. E 5_[ABOCATH}0G yy | Rp. aa 6 | SLYM SEVHER = Rp. 7_| CATETHER 16G/18G Rp. 8_| URINE BAG Rp. ‘9 | PEMPERS Rp. 10_| UNDERPADS Rp. 11_| PENENG BAYI f ~[ Rp. - |12_ [UMBILICAL CORD ‘ Rp. 13_| BETHADINE (CC) tece Rp. (14 |ALKOHOL SWAB I Rp. | 1s [HANDSCONE STERIL UK "Wen sy yw he: 16 | SPUIT 10CC Rp. 17 | SPUITSCC Rp. 18 | SPUIT3CC 1 Rp. 19 | SPUIT ICC t Rp. 20 | HYPAPIX ie Rp. 21_| TABUNG EDTHA i Rp. 22 | CROMIC CUT GUT ‘ Rp. 23 | LIDOCAIN Rp. (24 (WITKIN I Rp. 25_[ FETIK SUPP Rp. 26_[INDUXIN INI mn Rp. 27 lam Wu Rp. 28. (eco L Rp. 29 idabiow “i Rp. 30 i Rp. GL saa l Rp. [a2 | Rp. 33 Rp. ei Rp. Bs Rp. 36 Rp. TOTAL [Rp. Bidan Klinik Tana Paser,..09/ 04/3seitVibistos FS151-90-80R-01 | Vbistos Vibistos : ALT BISTOS Co.,LTD. BISTOS CO.,LTD.