{e;BPIs Kesehatan SURAT ELEGIBILITAS PESERTA Sos Peelenens moon Sons Klinik Utama Budi Mulia No.SEP :(014080020723v000021 (BACKDATE) ToLSEP 2023-07-03 Peserta No.Kartu (0001549695194 (MR. 1548/0623 ) Nama Peserta RATNAWATI ns Rawat ToLLahir 1982-05-01 Kelamin :Perempuan Jns.Kunjungan No.Telepon 08582117796 Sub/Spesialis : Poli Perujuk Dokter ‘or. H. Mansyah HM, Sp.0G Kis Hak Faskes Perujuk Klinik Utama Budi Mulia Kis Rawat Diagnose Awal ~ 003.4 - Spontaneous abortion, incomplete, wit Penjamin Catatan {Saya menyetuns BPUS Kesehatan merggunakaninfomas! medi psion sa detkan +, SEP Butanssboga’ buts penjaminan pesera, Dongen amptya haan SEP sation mi mrupakan hast vakdes trhedapsigbitas Pasion secera eer (vais ger pot atau Borer stn ads ta) dan slanuiny Pasin dopa mengakses pelayanankasahaton ryan sesus eleven bere, Kebonefen dan keestan alas mirmas date Paslen mere angoung Jawad panah FRET. (Cotahan ke 10407-2023 121605 wi PBI (APBD) Rinap = Konsultasi dokter (pertama) Kelas 3 Kelas 3 PasienKeluarge Pasien OPO} ee RATNAWATIKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JkN Berkas Kiaim Individual Pasien 04/07/2023 Kode Rumah Sakit : 6401002 Kelas Rumah Sakit > Nama RS 2 KLINIK UTAMA BUDI MULIA Jenis Tarif + TARIF RS KELAS D SWASTA, Nomor Paserta + 0001549695194 Nomor SEP + 0140S0020723v000021 Nomor Rekam Medis : 15548/0623 Tanggal Masui + 03/07/2023, Umur Tahun 1 4L Tanggel Keluer 04/07/2023 Umur Hari : 15038 Jenis Perawatan —: 1 - Rawat Inap Tanggal Lahir 01/05/1982 Cara Pulang £1 Atas Persetujuan Dokter Jenis Kelamin 1: 2+ Perempuan Los 2 Dhar Kelas Perawatan : 3 Kelas 3 Berat Lahir pe Dlagnosa Utama 006.4 Unspecified abortion, incomplete, without complication Diagnosa Sekunder : - Prosedur 69.09 Other dilation and curettage of uterus ADL Sub Acute - ADL Chronic it Hasil Grouping INA-CBG + WelsLisl_ PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) Rp 2,335,200.00 SubAcute 0: - Ro 0.00 Chronic - - Rp 0.00 Special CMG : 5 Ro 0.00 Total Tart Rp 2,335,200.00 Exam S850KLINIK UTAMA BUDI MULIA JL. R.A Kartini No.1 Tanah Grogot Kab. Paser Kaltim ‘Telp: 0543-22173 / 0852 4968 5918 (Emergency Call) RESUME. [Nama: NY > Rotnomratt Alamat: Smeg pele Tonge wasit: "9 Gray Umur: & No. RM : mee 6621 Tanggal keluar : og lox (2. Tana Paser, Dokter Yang Merawat. Keluhan utama Eel @ dure base oeblacsat hor® GbE Oe Hasil pemeriksaan up| um. ae & ae | ‘Diagnosa yore ttle 66 cy Terapi/ pengobatan t vortateaya he S beeen oo | ae Kompiikasi Keadaan waktu keluar klinik / RB iene Rekomendasi lo e Sebab meninggal oe :KLINIK UTAMA BUDI MULIA TANA PASER Jalan Kartini No.1 Tana Paser Telp 0543-22173 Hp 0852-4968-5918 [Untuk Pembayaran Blaya perawatan dari NOMOR RES! _:815/BPIS/BMK/Vii/23 Nama Pasien : Ny. Ratnawati Nama Dokter _ : Dr Mansyah HM,,Sp.0G., MARS. lumur Tahun Ruangan Tulip Alamat ntau Panjang HTglMasuk 03 Juli 2023 [Tel.keluar = 04 Juli 2023 | Paket Persalinan NormalTulip, | Kamar (Obst dai Bahan habis pakat |(Tertampir) Rp 3.375.000] Rp 3.375.000 Rp 380,000] Rp 380.000 Rp 832.000] Rp 832.000 Keterangan (Rangkap 2) Lembar. Pasien Lembar2. ArsipBLANKO PEMAKAIAN BAHAN HABIS PAKAI SLANKO PEMAKAIAN BAHAN HABIS PAKAT ‘Nama Pasien : No.RM: No ‘Nama BAP Jumlah Pemakaian Harga 1 TRE Pea eae [2 "Trace Rp. 3 [D5% Rp. 4 | INFUS SET J Rp. S_| ABOCATH 20G \ Rp. ai |6 | SLYM SEVHER Rp. ("7 | CATETHER 16G/186 Rp. 8 | URINE BAG sa Rp. 9 | PEMPERS Rp. [10 | UNDERPADS Rp. [1 | PENENG BAYT Rp. 12 [UMBILICAL CORD Rp. 13_| BETHADINE (CC) I Rp. 14 | ALKOHOL SWAB Rp. HANDSCONE STERIL UK. | Sav | 1S lam | Rp. 16 | SPUIT 10CC [Rp. 17 | SPUIT SCC Rp. (48 [spurr3cc i Rp. (19 | spurricc Rp. 20 | HYPAPIX 2m Rp. 21_| TABUNG EDTHA Rp. 22_| CROMIC CUT GUT Rp. 23 | LIDOCAIN I Rp. 24 [VITKINI Rp. [3s [TFETIK SUPP Rp. 26 | INDUXIN INT I Rp. [27 Wuxi Tt Rp. 28 [Ver tab Rp. 29 Fuk wt Rp. 30 | 61 il Rp. a1 ¢ 6 i [x Rp. 32 suer Bl [y Rp. 33 : Rp. 4 | Ry 35 = Trp 36, I [ Rp. TOTAL R Tana Paser,.2 8.06? Bidan Klinik in Pepto, AM Kab