(eyBRIS Kesehalan SURAT ELEGIBILITAS PESERTA Seco Penftenensa secu Sol Klinik Utama Budi Mulia NoSeP © :014080020723V000002 (BACKDATE) TgLSEP 2023-07-02 Peserta NoKartu (0002723246695 (MR. 0578/0723 ) Nama Peserta HENDRA SUPRANATA SILABAN, Jns Rawat TolLahir 1988-05-04 Kelamin : Laki-Laki Jos Kunjungan No.Telepon (082337894014 ‘Sub/Spesials - Poli Perujuk Dokter : AHMAD AULIA RAHMAN, Kis. Hak Faskes Perujuk Klinik Utama Budi Mulia Kis Rawat Diagnosa Awal = - R50.9- Fever, unspecified Penjamin Catatan + Saya menyetns BPS Kesehatan menggunakan nomas! medi pation ja cperika. + SEP taaan egal peryaran part Dengan tarps haran SEP eek 1 mervpakan has vais rhacap sigs Pasion sear lero PBI (APBD) Rulnap = Konsultasi dokter (pertama) Kelas 3 Kelas 3 Pasion/Keluarga Pasien aye ayeKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN @Z® Berkas Klaim Individual Pasien 03/07/2023 Kode Rumah Sakit: Ké4o1002 Kelas Rumah Sakit: > Nama RS 2 KLINIK UTAMA BUDI MULIA Jens Tari 1 TARIF RS KELAS D SWASTA Nomor Peserta (0002723246695 Nomor SEP : 0140S0020723v000002 Nomor Rekam Medis : 0578/0723 Tanggal Masuk + 02/07/2023 \Umur Tahun : 38 ‘Tanggel Keluer + 03/07/2023 Umur Hari 12842 Jenis Perawatan 41 = Rawat Inap Tanggal Lahir 04/05/1988 Cara Pulanc } 1 Atas Persetujuan Dokter Jenis Kelamin 41> Lakitaki Los 2 hari Kelas Perawaten : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : Diagnosa Utama «=: -~BS3.8. Other parasitologically confirmed malaria nec Diagnosa Sekunder : K30 Dyspepsia RSL Headache Prosedur = ADL Sub Acute : ADL Chronic - Hasil Grouping INA-C8G : Acdeld-I _ PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (RINGAN) Rp 2,331,000.00 Sub Acute 3 - Ro 0.00 Chronic - 7 ip 0.00 SpecalCMG - Rp 0.00 Total Tarif: Rp 2,331,000.00 Exim 5.8.6.207307030047 @ 2000 Tembar 7J. aP "Nama Hendra Supranata Sulaban | sa Petangis te Alamat ‘Tanggal Masuk: 02 - + - 2095 KLINIK UTAMA BUDI MULIA R.A Kartini No.1 Tanah Grogot Kab. Paser Kaltim Telp: 0543-22173 / 0852 4968 5918 (Emergency Call) RESUME MEDIS S18 7 OF os Umur: 35 bahia Tanggal kelvar: © $-7-2025 Keluhan utama Daren Wragg leh Tet GI ane | Rekomendasi ne NUD WenpBnne Koay abs bat) Ldetederan fan€iles clon Cheat Sebab meninggal Tana Paser, Dokter Yang Merawat. Kye! do~ ny prin heh + Ce?) | Riwayat medis ND! Kein Cr) | Rher tng Hirer (ererye | Hasil pemeriksaan Ay - R00 NT Maarta 9 Rovitir Riven +2. Beceem Diagnosa ~|Makario win : 2 oe | Foes _| ra Terapi/ pengobatan [tae Ce Trea 04 Inhuin bee ofee atl Py beta tip Bieter Komplikasi Prognosis rou. Keadaan waktu keluar Kinik /RB “Dinu Ke WOO xc ie, Sebaye; + Edtdhan a Merge € < | AD: 100(6o en: ‘Deu MU 1-272, An Hawucd Matic. NedraBLANKO PEMAKAIAN BAHAN HABIS PAKAT Nama Pasien 2 No. RM 2 Nama BHP Jumlah Pemakaian RL THY ‘NaCl DS5% INFUS SET T ABOCATH 296 9 1 ‘SLYM SECHER CATETHER 16G/18G URINE BAG PEMBALUT UNDERPADS =lele|*|]o[4[+/-|¥|-[e 2] PENENG BAYI 12 | UMBILICAL CORD 13 | BETHADINE (CC) 14 | ALKOHOL (CC) 15 HANDSCONE STERIL UK. 7/ 71/2 16 SPUIT SCC 17 | SPUIT 3CC Al SPUIT ICC (19 [HYPAPIx a Ga 20 | TABUNG EDTHA \ 21 | AQUADEST 22 MgSO4 23 PLAIN CUT GUT 24 PP TEST, 25, AMOXILIN TAB 26 | ASAM MEFENAMAT TAB. 27 | CEFTRIAXONE INJ. 28 | INTERMIC ANI. 29. LIDOCAIN INJ, [30 VIT.KINJ. 31_| FETIK SUPP. ADONA INI. CORTIDEX INI. INDUXIN IN, SANKORBIN INJ. 36 | Adon var I & uwomnhe LCi! Neujornnbe by TOTALRSUD PANGLIMA SEBAYA 31. Kusuma Bangsa KMS, Tana Paser, Kalimantan Timur Telp. (0543) 24563, E-mail : admin@rsudpanglimasebaya.com HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM No.RM 1 362294 No.Permintaan Lab : PK202307030090 ‘Nama Pasien : HENORA SUPRANATA TaL.Permintaan —: 03-07-2023 ak/Umur L/ 35 Th6BIZHr Jam Permintaan 11:11:44 Alamat PETANGIS, -, ~~ ‘Tal. Keluar Hasil —: 03-07-2023, No.Periksa 2023/07/03/000402, Jam Keluar Hasil 10:28:40 Dokter Pengirim —: dr. Ahmad Aulia Rahman Poli : INSTALASI GAWAT DARURAT Pemeriksaan Hasil ‘Satuan Nilai Rujukan Keterangan Pemeriksaaan anti malaria/ ROT i P.vivax (+), P. RI ) = OT Malaria is ®) Negatif = i Saran Tana Paser, 03 July 2023 1¢ Pemeriksa, ‘Ahmad Sirojul Umam, A.md.AK Penanggung Jawab,KLINIK UTAMA BUDI MULIA TANA PASER Jalan Kartini 1 tana Paser Telp 0543-22173 Hp 0811 59 2500 =812/8MK/ViN/2023, [Untuk Pembayaran biaya perawatan dari [Nama Pasien : Tn Hendra Supranata Silaban INama Dokter Dr. Ahmad Aulia Rahman lumur £35 Tahun JRuangan Padi r +02 Juli 2023, + Petangis 203 Juli 2023 -Jasa Sarana dan Prasarana 1.154.000 -Jasa Pelayanan 195.000 -Jasa Dokter Umum 505,000 - obat dan bahan habis pakai 43,000 (rerlampir) Tana Paser, 03 ull 2023 Administra Keterangan (Rangkap 2) Lemar 1. Pasien Lembar 2. Arsipsoyeuy Pury “yerpyLEAS peumureynyy d sas weg weuo|e5] oF wuow $16 Ip uenmnquaa wen] 6 uaw ¢— 1 94na La ueyerpuod wen] g oc-0:d 01-07 yerea dupug nfeal 2 ETE — souoyy| %Ov- 0% i asQgury % OL - 0S oY uouiag Ip 9¢ ~ze Se HOW) 8d 1¢- 2 0% HOW] 98-08 1 AON asoynerT ser Fun] 9 gUUgu g = ¢ OEZS oyna] s umn Ost — OS! ROA jsoqwont| gwwuenl shed $55" 1 wy onua] W anorewon| z %8 91 — Zid Yl BI PLT a (QH) wigoisewon] 1 TRERIUT TwWA0N WEN on uvesyiomog swap | on IDO TOLVINSH WARIOLVHORVT NVVSARIGWAd NVVINIWSd WOT woud, OM ewer WON MW} Se snwin ZGOP-E0-20;_yeaauey > PRU WL ewey wa) E 200 (deysuayep wou) NaISVd SVELLNGGT 8165 8966 7580 de. 11791 80g apoy Jaseg KUEL T rNIEY yA IE ‘VITA 1008 VIAL MINITsoyeuy “Pury “YOrTAFEAS peuruneynyy “esypiourog = yea weavoj09 [01 (Gangen yuu $1 —6 “To wenynquiea se] 6 you ¢-1 om La ungempad ese] 8 0t-0'd‘Ol-0°1 yeseq depug ney] L Rs-z WSOUOWY oro wow %oL-0s wouies| A ez HOW Bd i¢-iz HOW] 98-08 ‘AQW woe sop Summ 9 euawnau 8 sone) s una Os — OST ysoqwon| quwpanl spd SES womal € Tomwo| witha WRF ED ugorFewon] 1 wvesqusueg suop | on INOTOLVWAH WARIOLVUOAV I NVVSHIUAINd NVV INIA Ad NO sou 2a yeuly WON Ra ana) ~ wi 8165 896F ZS80 PL 11791 $04 poy 42st vue], 1 VITOW 144 VIVA MINIT