SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITURRAHIM

JAMBI
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. Data Umum
1. Nama Kepala Keluarga ( Inisial ):
2. Usia :
3. Alamat :
4. Pekerjaan Kepala Keluarga :
5. Pendidikan Kepala Keluarga :
6. Komposisi Keluarga :
No. Nama JK Hub Umur Pendidikan Status Imunisasi Ket
dengan
KK BCG Hepatitis DPT Polio Cam
pak
1 2 3 1 2 3

7. Genogram :

8. Tipe Keluarga :

9. Suku Bangsa :

10. Agama :

11. Status Sosial Ekonomi :

 12. Aktivitas rekreasi Keluarga :

II. Riwayat dan Perkembangan Keluarga

12. Tahap perkembangan Keluarga Saat Ini

13. Tahap Perkembangan Keluarga Yang Belum Terpenuhi

14. Riwayat Keluarga Inti

15. Riwayat Keluarga Sebelumnya

III. Pengkajian lingkungan

16. Karakteristik Rumah

17. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW

18. Mobilitas Geografis

19. Sistem Pendukung Keluarga

IV. Struktur Keluarga

20. Pola Komunikasi Keluarga

21. Struktur Kekuatan Keluarga

 22. Struktur Peran

23. Nilai Dan Norma Keluarga

V. Fungsi Keluarga
24. Fungsi Afektif

25. Fungsi Sosialisasi

26. Fungsi Perawatan Kesehatan

27. Fungsi Reproduksi

28. Fungsi Ekonomi

VI. Stress dan Koping Keluarga

29. a. Stressor Jangka Pendek

b. Stressor Jangka Panjang

30. Kemampuan Keluarga Berespon

31. Strategi Koping yang Digunakan

32. Strategi Adaptasi Disfungsional

VII. Harapan Keluarga terhadap Petugas Kesehatan yang Ada.

No. Pemeriksaan Nama Anggota Keluarga
Fisik Tn. X Ny. Y Ank. T
 ANALISA DATA

No. Data Penunjang Masalah Diagnosa

Keperawatan Keperawatan
 PRIORITAS MASALAH
Diagnosa ....:

No. Kriteria Nilai Bobot Skor Pembahasan

1 Sifat Masalah 1
Skala :

2 Kemungkinan 2
Masalah dapat
diubah
Skala :

3 Potensial 1
Masalah dapat
dicegah
Skala :

4 Menonjolnya 1
Masalah
Skala :
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Standar ( OUTPUT) lihat Intrvensi
Lihat SDKI Standar Output Lihat SIKI
1 Gangguan Rasa nyaman nyeri Setelah dilakukan
pada Ny E KeluargaTn A intervensi keperawatan
terkait dengan Reumatoid 3 ( kunjungan ) x 40
Artritis menit nyeri Ny E hilang

TUK 1 1. Edukasi penyakit

Setelah dilakukan a. Jelaskan penyebab
intervensi keperawatan b. Jelaskan ..
selama 1 x 20 menit c. ….
keluarga mampu
mengenal masalah

TUK 2 2. Dukung keluarga

Setelah dilakukan memutuskan
intervensi keperawatan a. Motivasiu keluarga
selama 1x 20 menit untuk memutusakan
keluarga mampu b. Beri penjelasan …
memutuskan

TUK 3 3. Manajemen Nyeri

Setelah dilakukan a. Kaji lokasi
intervensi keperawatan b. Beri tindakan kompres
selama 1x 20 menit hangat
keluarga mampu c. …
merawat

TUK 4 4. Modifikasi lingkungan

Setelah dilakukan a. jelaskan makananan
intervensi keperawatan yang boleh dimakan
selama 1x 20 menit b. ….
keluarga mampu
memodifikasi
lingkungan
5. Edukasi fasilitas
TUK 5 kesehatan
Setelah dilakukan a…..
intervensi b…..
keperawatan
selama 1x 20 menit
keluarga mampu
memanfaatkan
fasilitas kesehatan
 CATATAN
PERKEMBANGAN ASUHAN
KEPERAWATAN KELUARGA

No Diagnosa Tujuan khusus Tanggal Implementasi Evaluasi

Keperawatan waktu
Keluarga