PEMERINTAH KABUPATEN MALINAU

UPTD PUSKESMAS PULAU SAPI

Jalan Pusat Pemerintahan RT X Desa Pulau Sapi
Kecamatan Mentarang

MONITORING PASIEN SELAMA PROSES TINDAKAN / RUJUKAN

Nama Pasien : …………………………………………………..No RM :……

Tanggal Lahir :………………………………………………….. Jenis Kelamin :L/P

Alamat Lengkap :…………………………………………………..

Diagnosa :……………………………….………………….

Pendamping Pasien :…………………………………………………..

HASIL MONITORING TINDAKAN /RUJUKAN

Tanggal:

Setelah
selesai
Tanda Sebelum Selama
Tindakan / Tindakan yang di
Jam Tanda Tindakan/ Tindakan/
Tiba di berikan
Vital Rujukan Rujukan
Tempat
Rujukan

Pelaksana Monitoring

(………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN MALINAU
UPTD PUSKESMAS PULAU SAPI
Jalan Pusat Pemerintahan RT X Desa Pulau Sapi
Kecamatan Mentarang

FORMULIR PEMANTAUAN TINDAKAN ANESTESI

Hari / Tanggal:

Nama pasien :……………………………………………… RM :

Tanggal Lahir :………………………………………………Jenis Kelamin :L/P

Alamat :……………………………………………………………………………………

Resume Pasien

Tanda tanda vital: Keadaaan Umum:……………………………..Kesadaran:…………………….

TD:……………. Nadi:…………. Pernafasan :…….……….. suhu:…….…….

Diagnosa:1…………………………………….. 3…………………………………………

2.……………………………………. 4….………………………………………

Jenis Obat Anestesi :…………………………. Pemberian :…………….…………

Dosis :…………………………. Jenis Anestesi :……………………….

Pemantuan Selama dilakukan Anestesi

Jam Tanda – Tanda Vital Tindakan yang dilakukan

 PEMERINTAH KABUPATEN MALINAU
UPTD PUSKESMAS PULAU SAPI
Jalan Pusat Pemerintahan RT X Desa Pulau Sapi
Kecamatan Mentarang

DAFTAR KASUS GAWAT DARURAT / BERESIKO TINGGI YANG DI TANGANI

NO PONED NO RUANG TINDAKAN

1. 1. Demam tinggi suhu > 39
2. VULNUS LASERATUM
3. KEJANG DEMAM SEDERHANA
4. ABSES
5. COMBUSTIO GRADE I DAN II
6. CEDERA KEPALA RINGAN
7. DIARE DENGAN DEHIDRASI RINGAN
8. HIPERTENSI RINGAN
9. ASMA TANPA GANGGUAN
10. CORPUS ALINEUM TANPA PENYULIT
DISPEPSIA AKUT

RESIKO TINGGI PENULARAN

NO RESIKO TINGGI PENULARAN

1 Campak
2 Varicellla
3 TBC
4 Hepatitis
5 HIV /AIDS
6 Malaria
7 DBD
8 Pneumoni

DAFTAR KASUS YANG DIRUJUK

NO JENIS KASUS
1. KRISIS HIPERTENSI
2. CEDERA KEPALA BERAT
3. INTOKSIKASI
4 MIOCARD INFARK
5 EKLAMSIA
6 KEJANG DEMAM BERULANG
7 EPILEPSI
8 DEHIDRASI BERAT
9 ASMA AKUT
10. RIWAYAT BEDAH SESAR
11 PV
12 PERSALINAN KURANG BULAN
 PEMERINTAH KABUPATEN MALINAU
UPTD PUSKESMAS PULAU SAPI
Jalan Pusat Pemerintahan RT X Desa Pulau Sapi
Kecamatan Mentarang

13 KPD
14 KETUBAN PECAH LAMA
15 IKTERUS
16 ANEMIA BERAT
17 TANDA/GEJALA INFEKSI PADA KEHAMILA
18 PREEKLAMSIA
19 TINGGI FUNDUS LEBIH DARI 40 CM
20 GAWAT JANIN
21 PRESENTASI BUKAN KEPALA BELAKANG
22 GAMELI
23 SYOK
24
25