Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MALINAU

UPTD PUSKESMAS MALINAU KOTA


Jl. DUYAN RT IV , TELP. ( 0553 ) 21080

LEMBAR MONITORING RUJUKAN

NAMA PASIEN :

UMUR :

No. FF :

KONDISI PASIEN
Tanggal / Jam Keterangan
Kesadaran TD Nadi Respirasi
Lain

Malinau, ....................................

Petugas yang merujuk

.........................................

Anda mungkin juga menyukai