48

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Pengkajian : 10 agustus 2020 Jam : 14.00 WIB

Tanggal MRS : 10 agustus 2020 Jam : 13.00 WIB

Ruang / Kelas : Ruang Bedah Diagnosa Medis : Os fraktur

A. Anamnesa

1. Identitas

a. Identitas Klien

Nama : Tn “Y”

Umur : 46 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl.Depati Barin H Nusahamanan

Status Perkawinan : Menikah

Suku Bangsa : Indonesia

No. Registrasi : 3633XX

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama / Inisial : Ny “A”

Umur : 30 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

 49

Alamat : Jl.Depati Barin H Nusahamanan

Hubungan dengan Klien : Istri

2. Keluhan Utama (Pada Saat Pengkajian)

Pasien dirawat ruang bedah laki laki dengan keluhan paha kanan terasa

sakit setelah operasi 1hari yang lalu.

3. Riwayat Sakit dan Kesehatan

a. Riwayat Penyakit saat ini

b. Pasien dirawat ruang bedah laki laki dengan keluhan paha kanan

terasa sakit setelah operasi 1hari yang lalu.Hasil anamnesa pasien

mengatsksn 3hari yang lalu mengalami tabrakan motor dan langsung

dibawa ke IGD,hasil rontgen tampak fraktur femur dextra 1/3distal ,dan

besoknya langsung di operasi.Sekarang paha kanan terasa sakit

setelah operasi 1hari yang lalu, skala nyeri 6,hasil pengkajian di

dapatkan kesadaran composmentis , keadaan umum lemah,pasien

tampak berbaring dengan wajah meringis tampak bekas luka operasi

dibalut verband bersih.

c. Riwayat penyakit yang pernah di derita

Pasien mengatakan ada penyakit Diabetes militus yang sedang

dialami

d. Riwayat Penyakit yang pernah di derita Keluarga

Pasien mengatakan keluarga pasien tidak pernah menderita penyakit

seperti yang diderita pasien.

 50

Genogram

X X

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien / klien

: Tinggal dalam rumah

M : Meninggal dunia

e. Riwayat Alergi

Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi yang di derita, baik obat -

obatan dan makanan.

B. Pemeriksaan Fisik

1. ROS (Review of System) / Observasi dan Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : ( ) Baik ( ) Sedang ( √ ) Lemah

Tanda-tanda vital :

Suhu : 36,7 0C

Pulse : 74 x/menit
 51

RR : 22 x/menit

TD : 120 / 80 mmHg

Tinggi badan : 168 cm

Berat badan sebelum : 60 kg Berat badan setelah : 60 kg

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Sistem Pernafasan (B1 Breath)

Pola Nafas

Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak Teratur

Jenis Nafas : (√ ) Dyspnoe ( ) Kusmaul ( ) Ceyne Stokes

Suara Nafas : (√ ) Vesikuler ( ) Stridor ( ) wheezing

( ) Ronchi

Sesak Nafas : ( ) Ya (√ ) Tidak

Batuk : ( ) Ya (√ ) Tidak

Sputum : ( ) Ya (√ ) Tidak

Data Lain : Tidak data lain

Masalah keperawatan : Tidak masalah Keperawatan

3. Sistem Kardiovaskuler (B2 Blood)

Irama Jantung : reguler

S1 / S2 Tunggal : normal

Nyeri Dada : tidak

Bunyi Jantung : lupdup

CRT : > 3 detik

Akral : Dingin
 52

Data Lain : Tidak Ada data lain

Masalah Keperawata : Tidak ada masalah keperawatan

4. Sistem Persyarafan dan Penginderaan (B3 Brain)

GCS ; E : 4 M:6 V: 5 Total : 15

Kesadaran

( √ ) Composmentis : ( ) Apatis ( ) Samnolent

( ) Sopor : ( ) Sopor –comatuous ( ) Coma

Refleks Fisiologis : ( √ ) Patella ( ) Triceps ( ) Biceps

Refleks patologis : ( ) Babinsky ( ) Budzinsky ( ) Kernig

Instirahat / Tidur : 7-8 Jam / Hari

Gangguan Tidur : ( ) Ya (√ ) Tidak

Jelaskan : Pasien tidak mengalami masalah tidur

Data Lain : Tidak ada data lain

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

Penglihatan (mata)

Pupil : (√ ) Isokor ( ) Anisokor lain-lain :

Sclera / Konjungtiva : (√ )anemia ( ) an-ikterus , lain-lain :

Data Lain : tidak ada data lain

Pendengaran / Telinga

Gangguan Pendengaran : ( ) Ya (√ ) Tidak, jelaskan :

 53

Data Lain : Tidak ada data lain

Penciuman (Hidung)

Bentuk : (√ ) Normal ( ) Tidak

Gangguan Penciuman : ( ) Ya (√ ) Tidak

Data Lain : Tdak ada data lain

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Sistem Perkemihan (B4 Bladder)

Kebersihan : (√ ) Bersih ( ) Kotor

Urin : Jumlah : 600-700 cc/hari

Warna : Kuning Jernih

Bau : (√ ) Ya ( ) Tidak

Alat bantu (kateter , dan lain-lain) : tidak ada

Kandung kencing

Membesar : ( ) Ya ( √ ) Tidak

Nyeri tekan : ( ) Ya (√ ) Tidak

Gangguan : ( ) Anuria ( ) Oliguri ( ) Retensi

( ) Inkontinesia ¿) Nokturia ( ) Lain-Lain

Data Lain : Tidak ada lain

Masalah Keperawtan : Tidak Masalah Keperawatan

6. Sistem Pencernaan (B5 Bowel)

Nafsu Makan : ( √ ) Baik ( ) Menurun

 54

Frkuensi : 3 x / hari

Porsi makan : ( √ ) Habis ( ) Tidak

Keterangan : pasien menghabiskan seporsi makan yang

diberikan

Minum : 900 cc / Hari Jenis : Air mineral

Mulut dan tenggorkan

Mulut : (√ ) Bersih ( ) Kotor ( ) Berbau

Mukosa : (√ ) Lembab ( ) Kering ( ) Stomatitis

Tenggorokan : ( ) Sakit menelan / nyeri Tekan

( ) kesulitan menelan

( ) pembearan Tonsil (√ ) Lain-lain

Abdomen

Perut : ( ) Tegang ( ) Kembung

(√) Acites ( ) Nyeri tekan

Lokasi :

Peristaltik : 15 x / Menit

Pembesaran hepar : ( ) Ya (√ ) Tidak

Pembesaran Linen : ( ) Ya (√ ) Tidak

Buang air besar : ( ) 5 x / Menit, Teratur : (√ ) Ya ( ) Tidak

Konsistensi BAB : Lembek

Warna BAB : Kecoklatan

Data Lain : Tidak ada data Lain

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

 55

7. Sistem Muskuloskletal / Integumen

Kemampuan pergerakan sendi : ( ) Bebas (√ ) Terbatas

Kekuatan Otot : 5 5

2 4

Kulit

Warna kulit : (√ ) Ikterus ( ) Sianotik ( ) Kemerahan

( ) pucat ( ) anikterus

( ) Hiperpigmentasi

Odema : ( ) Ada (√ ) Tidak ada Lokasi :

Turgor : ( ) Elastis (√ ) Tidak Elastis

Data Lain : paha kanan terasa sakit ,hasil rontgen tampak

fraktur femur dextra 1/3distal ,skala nyeri 6 pasien

tampak meringis.tampak bekas luka operasi

dibalut verband bersih.

Masalah keperawatan : -Nyeri Akut

-Sistem Endokrin :

Tyroid Membesar : ( ) Ya (√ ) Tidak

Hiperglikemia : ( ) Ya (√ ) Tidak

Hipoglikemia : ( ) Ya (√ ) Tidak

Luka Ganggren : ( ) Ya (√ ) Tidak

Data Lain :

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

 56

8. Personal Hygiene

No Kegiatan SMRS MRS

1 Mandi 2 x 1 sehari 1 x sehari

Pasien hanya dilap saja

2 Keramas 2 x 1 sehari Tidak pernah

3 Ganti pakaian 2 x sehari 2 x sehari

4 Sikat gigi 2 x sehari Tidak pernah

5 Memotong kuku 1 x seminggu Tidak pernah

Data Lain : Pasien saat di rumah sakit hanya dilap saja

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

9. Psico - Socio - Spiritual

Orang - orang yang paling dekat :

Pasien mengatakan sudah menikah dan mempunyai 3 orang anak

perempuan, pasien tinggal bersama istri dan anaknya, hubungan pasien

dengan suami dan anaknya baik baik saja.

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar :

Pasien mengatakan hubungan dengan teman lingkungan sekitar baik dan

tidak pernah ada pertikaian. Pasien mengatakan tidak mempunyai

masalah dengan siapapun.

Kegiatan ibadah :
 57

Pasien mengatakan sejak sakit tidak dapat menjalankan ibadah seperti

biasanya karena sakit, pasien hanya dapat berdoa di atas tempat tidur.

Konsep diri :

Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan pulang kerumah agar bisa

bersama istri dan anaknya seperti biasanya.

Data Lain : Tidak ada data lain

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

C. Pemeriksaan Penunjang

1. Data Penunjang

Tanggal : 10 agustus 2020

Jenis pemeriksaan : Laboratorium

Hasil
Pemeriksaan Nilai Normal
N AB

Leukosit 9.660ul 9.000-30.00perkilometer

(mcL) darah
Eritrosit 3,47 4,7-6,1juta/microliter(mcl)
Hemoglobin 10,8gr/dl 12-16g/dL
Hematokrit 29,4 38,8-50%
Glukosa sewaktu 110 70-130 sampai 140 mg/dL
Ureum 25,6 8-24mg/dL
PLT 335 150.000-400.000 trombosit

Permikroliter darah

Sumber : Rekam Medik Tn.Y

2. Therapi
 58

Tanggal : 10 agustus 2020

Gizi / diet : Diet makanan redah Garam

No. Nama obat Dosis Cara Jam Golongan Keterangan

pemberi pemberi obat / indikasi

an an

1 Infusan RL 1/gtt IV

10x/m

mikro

2 Dex 5%

3. Injeksi 2x1gra IV

ceftriaxone m

4 Injeksi 3x1 IV

Tramadol

5 Vit B com C 2x1tab Oral

Sumber : Therapy Farmakologi Tn.Y

 59

ANALISA DATA

Nama pasien : Tn.Y Diagnosis Medis : Os fraktur

Jenis Kelamin : Laki laki No. MedicRec : 3633XX

No. Kamar / Bed : Ruang bedah Umur : 46 Tahun

No Data Etiologi Masalah

Keperawatan

1 Data subyektif : Nyeri akut

Pasien mengatakan paha

kanan terasa sakit setelah

operasi.

Data obyektif :

1. Keadaan umum lemah

2. Composmentis

3. P: setelah operasi fraktur

Femur dextra

1/3distal

Q: tertusuk

R:Paha kanan

S: 6

T:saat melakukan

aktivitas

4. Pasien tampak meringis

 60

5. Tanda-tanda vital :

T/D : 120/80 mmHg

RR : 22 x/menit

Suhu : 36,7⁰C

N : 74 x/menit

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri akut

DIAGNOSIS KEPERAWATAN (PRIORITAS)

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan fraktur
femur dexstra 1/3 distal
 61

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn.Y Diagnosis Medis : Os fraktur

Jenis Kelamin : Laki-Laki No. MedicRec : 3633XX

No. Kamar / Bed : Ruang bedah Umur : 46 Tahun

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1 -Nyeri akut berhubungan Telah dilakukan tindakan Observasi

dengan agen pencedera
perawatan selama 1X24 jam
-identifiksi lokasi,
fisik ditandai dengan
fraktur femur dexstra 1/3 diharapkan tingkat nyeri Karakteristik,frekuensi,
distal
menurun dengan keriteria hasil : kualitas, intensitas
1. Kemampuan nyeri
menuntaskan aktivitas -identifikasi skala nyeri
meningkat -identifikasi respons
2. Keluhan nyeri menurun nyeri
3. Meringis menurun non verbal
4. Sikap protektif menurun -identifikasi faktor
5. Gelisah menurun yang memperberat
6. Kesulitan tidur menurun dan memperingan
7. Ketegangan otot nyeri
menurun -identifikasi
8. Muntah menurun pengetahuan
9. Mual menurun dan keyakinan tentang
10. Frekuensi nadi membaik nyeri
11. fola nafas membaik -identifikasi pengaruh
12. nafsu makan membaik budaya terhadap
pola tidur membaik respins nyeri
-identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
hidup
 62

-monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
-monitor efek samping
penggunaan
analgetik
Terapeutik
-berikan teknik
nonfarmakologis
untu mengurangi
rasa nyeri
-kontrol lingkungan

yang memperberat

rasa nyeri

-fasilitasi istirahat dan

tidur

pertimbangkan jenis

dan sumber nyeri

dalam pemilihan

strategi meredakan

nyeri

Edukasi

-Jelaskan penyebab,

Periode,dan pemicu

Nyeri

-Jelaskan strategi

meredakan nyeri

-Anjurkan memonitor

Nyeri secara mandiri

 63

-anjurkan

Menggunakan anagetik

Secara tepat

-ajarkan teknik

Nonfarmakologis untuk

Mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

-Kolaborasi pemberian

analgetik

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn.Y Diagnosis Medis : Os fraktur

Jenis Kelamin : Laki-Laki No. MedicRec : 3633XX

No. Kamar / Bed : Ruang bedah Umur : 46 Tahun

no Tgl/jam Imlementasi keperawatan Tgl/jam Evaluasi Nama ttd perawat

1 10 -mengidentifiksi lokasi, 11 Agustus S :Pasien

Karakteristik,frekuensi,
Agustus 2020 mengatakan paha
kualitas, intensitas
2020 11.00
nyeri kanan masih terasa
10.00 WIB -mengidentifikasi skala nyeri WIB
sakit setelah
-mengidentifikasi respons
nyeri dioperasi.
non verbal
O:
-mengidentifikasi faktor
yang memperberat 1. Keadaan umum
dan memperingan
lemah
nyeri
 64

-mengidentifikasi 2. Composmentis
pengetahuan
3. P: setelah
dan keyakinan tentang
nyeri operasi fraktur
-mengidentifikasi pengaruh
Femur dextra
budaya terhadap
respins nyeri 1/3distal
-mengidentifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
Q: tertusuk

hidup R:Paha kanan

-memonitori keberhasilan
terapi komplementer
S: 6

yang sudah diberikan T:saat

-memonitori efek samping
penggunaan analgetik melakukan
-memberikan teknik
aktivitas
nonfarmakologis
untu mengurangi 4. Pasien tampak
rasa nyeri
meringis
-mengontrol lingkungan
5. Tanda-tanda vital
yang memperberat rasa

nyeri
:

-memfasilitasi istirahat dan T/D : 110/80

tidurpertimbangkan jenis mmHg

dan sumber nyeri dalam RR : 20x/menit

pemilihan strategi
Suhu : 37⁰C
meredakan
N : 78 x/menit
nyeri
A:Nyeri akut
-menjelaskan penyebab,
teratasi
Periode,dan pemicu
P:Intervensi
Nyeri
dihentikan
-Menjelaskan strategi
 65

meredakan nyeri

-Menganjurkan memonitor

Nyeri secara mandiri

-menganjurkan

Menggunakan anagetik

Secara tepat

-mengajarkan teknik

Nonfarmakologis untuk

Mengurangi rasa nyeri

-Berkolaborasi pemberian

analgetik