-1-

Dokumen Pemilihan

Pengadaan
Jasa Konsultansi
Badan Usaha Non Konstrukasi

- Pengadaan Langsung -

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 2

DOKUMEN PEMILIHAN

Pengadaan Langsung

untuk

Pengadaan

Penyusunan Kajian TPZ Kawasan Penyangga Kota Yogyakarta

Pejabat Pengadaan pada Bagian Pengadaan Barang dan Jasa Setda Kota Yogyakarta

Pemerintah Kota Yogyakarta

Tahun Anggaran: 2023

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 3

DAFTAR ISI

BAB I. UMUM ......................................................................................................................................... - 6 -

BAB II. UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG .................................................................................... - 7 -
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) .......................................................................................... - 8 -
A. UMUM ................................................................................................................................................ - 8 -
1. LINGKUP PEKERJAAN........................................................................................................................... - 8 -
2. SUMBER DANA ................................................................................................................................... - 8 -
3. PELANGGARAN TERHADAP ATURAN PENGADAAN ................................................................................ - 8 -
4. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN.......................................................................................... - 8 -
B. PERSYARATAN KUALIFIKASI........................................................................................................ - 9 -
5. PERSYARATAN KUALIFIKASI ADMINISTRASI/ LEGALITAS PESERTA .......................................................... - 9 -
6. PERSYARATAN KUALIFIKASI TEKNIS PESERTA ...................................................................................... - 10 -
C. DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG ...................................................................................... - 10 -
7. ISI DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG ............................................................................................ - 10 -
D. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN ..................................................................................... - 10 -
8. DOKUMEN PENAWARAN DAN KUALIFIKASI ....................................................................................... - 10 -
9. PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN ........................................................................................... - 12 -
10. PEMBUKAAN PENAWARAN ................................................................................................................ - 12 -
11. EVALUASI DAN NEGOSIASI PENAWARAN............................................................................................ - 12 -
12. PEMBUATAN BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG .............................................................. - 13 -
13. PENERBITAN SPPBJ ........................................................................................................................... - 13 -
14. PENANDATANGAN-AN KONTRAK ...................................................................................................... - 14 -
BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP) .......................................................................................... - 15 -
BAGIAN IKP ................................................................................................................................................ - 15 -
1. LINGKUP PEKERJAAN ................................................................................................................... - 15 -
2. SUMBER DANA ............................................................................................................................. - 15 -
8. DOKUMEN PENAWARAN DAN KUALIFIKASI........................................................................... - 15 -
11. EVALUASI DAN NEGOSIASI PENAWARAN ................................................................................ - 15 -
BAB V. KERANGKA ACUAN KERJA (KAK) ............................................................................................ - 16 -
1. LATAR BELAKANG .................................................................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
2. MAKSUD DAN TUJUAN .......................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
3. SASARAN ............................................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
4. LOKASI KEGIATAN ................................................................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
5. SUMBER PENDANAAN ............................................................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
6. NAMA DAN ORGANISASI PPK ................................................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
7. DATA DASAR ........................................................................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
8. STANDAR TEKNIS ................................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
9. STUDI-STUDI TERDAHULU .................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
10. REFERENSI HUKUM ................................................................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
11. LINGKUP KEGIATAN............................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
12. KELUARAN ............................................................................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
13. PERALATAN, MATERIAL, PERSONEL DAN FASILITAS DARI PPK .................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
14. PERALATAN DAN MATERIAL DARI PENYEDIA JASA KONSULTANSI ............. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
15. LINGKUP KEWENANGAN PENYEDIA JASA ................................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
16. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN KEGIATAN............................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
17. PERSONEL ............................................................................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
18. JADWAL TAHAPAN PELAKSANAAN KEGIATAN.......................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
19. LAPORAN PENDAHULUAN ...................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
20. LAPORAN BULANAN .............................................................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
21. LAPORAN ANTARA ................................................................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
22. LAPORAN AKHIR.................................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
23. PEDOMAN PENGUMPULAN DATA LAPANGAN ......................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
24. ALIH PENGETAHUAN ............................................................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
BAB VI. FORMULIR DOKUMEN PENAWARAN .................................................................................... - 17 -
A. FORMULIR SURAT PENAWARAN................................................................................................ - 17 -
B. FORMULIR PENAWARAN TEKNIS ............................................................................................... - 18 -
C. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN HARGA .............................................................................. - 28 -
BAB VII. PAKTA INTEGRITAS ............................................................................................................... - 31 -
BAB VIII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI ........................................................................................... - 32 -
BAB IX. BENTUK SURAT PERINTAH KERJA (SPK)................................................................................ - 37 -
BAB X. SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK (SSUK) ........................................................................... - 37 -
1. DEFINISI................................................................................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
2. PENERAPAN ........................................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
3. PEMISAHAN........................................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 4

4. BAHASA DAN HUKUM ........................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

5. ASAL JASA KONSULTANSI ....................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
6. PEMBUKUAN ......................................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
7. KORESPONDENSI ................................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
8. WAKIL SAH PARA PIHAK........................................................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
9. LARANGAN KORUPSI, KOLUSI DAN/ATAU NEPOTISME (KKN), PENYALAHGUNAAN WEWENANG SERTA
PENIPUAN......................................................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
10. PENGABAIAN ......................................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
11. PERPAJAKAN .......................................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
12. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK.................................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
13. PENYEDIA MANDIRI .............................................................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
14. KEMITRAAN .......................................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
15. PENGAWASAN PELAKSANAAN PEKERJAAN ............................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
16. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN ............................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
17. PENYERAHAN LOKASI KERJA (APABILA DIPERLUKAN) ............................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
18. SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK) ................................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
19. PROGRAM MUTU .................................................................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
20. RAPAT PERSIAPAN PELAKSANAAN KONTRAK............................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
21. PENGAWASAN/ PENGENDALIAN PELAKSANAN PEKERJAAN....................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
22. MOBILISASI ........................................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
23. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN ........................................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
24. PERISTIWA KOMPENSASI ........................................................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
25. PERPANJANGAN WAKTU ........................................................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
26. PEMBERIAN KESEMPATAN ...................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
27. SERAH TERIMA PEKERJAAN ..................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
28. LAYANAN TAMBAHAN ........................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
29. PERUBAHAN KONTRAK .......................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
30. KEADAAN KAHAR .................................................................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
31. PENGHENTIAN KONTRAK ....................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
32. PEMUTUSAN KONTRAK .......................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
33. PEMUTUSAN KONTRAK OLEH PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK........ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
34. PEMUTUSAN KONTRAK OLEH PENYEDIA ................................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
35. BERAKHIRNYA KONTRAK ....................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
36. PENINGGALAN ....................................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
37. HAK DAN KEWAJIBAN PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK ................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
38. HAK DAN KEWAJIBAN PENYEDIA ........................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
39. TANGGUNG JAWAB ............................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
40. PENGGUNAAN DOKUMEN KONTRAK DAN INFORMASI ............................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
41. HAK ATAS KEKAYAAN INTELEKTUAL ....................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
42. PENANGGUNGAN DAN RISIKO................................................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
43. PERLINDUNGAN TENAGA KERJA (APABILA DIPERLUKAN).......................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
44. ASURANSI ............................................................................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
45. TINDAKAN PENYEDIA YANG MENSYARATKAN PERSETUJUAN PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK .... ERROR!
BOOKMARK NOT DEFINED.
46. KERJASAMA PENYEDIA DENGAN USAHA KECIL SEBAGAI SUBPENYEDIA ..... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
47. SANKSI FINANSIAL ................................................................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
48. JAMINAN............................................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
49. LAPORAN HASIL PEKERJAAN ................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
50. KEPEMILIKAN DOKUMEN....................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
51. PERSONEL DAN/ATAU PERALATAN ......................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
52. NILAI KONTRAK .................................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
53. PEMBAYARAN ........................................................................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
54. PERHITUNGAN AKHIR ............................................................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
55. PENANGGUHAN PEMBAYARAN ............................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
56. PENYESUAIAN HARGA ............................................................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
57. ITIKAD BAIK .......................................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
58. PENYELESAIAN PERSELISIHAN ................................................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
BAB XI. SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK)......................................................................... - 39 -
9. LARANGAN KORUPSI, KOLUSI DAN/ATAU NEPOTISME, PENYALAHGUNAAN WEWENANG, SERTA PENIPUAN
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
12. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK.................................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
16. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN ................................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
24. PERISTIWA KOMPENSASI ............................................................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
25. PERPANJANGAN WAKTU ........................................................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
26. PEMBERIAN KESEMPATAN ...................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 5

27. SERAH TERIMA PEKERJAAN ..................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

28. LAYANAN TAMBAHAN ........................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
33. PEMUTUSAN KONTRAK OLEH PEJABAT PENANDATA NGAN KONTRAK ....... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
34. PEMUTUSAN KONTRAK OLEH PENYEDIA ................................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
37. HAK DAN KEWAJIBAN PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK ................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
38. HAK DAN KEWAJIBAN PENYEDIA ........................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
45. TINDAKAN PENYEDIA YANG MENSYARATKAN PERSETUJUAN PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK .... ERROR!
BOOKMARK NOT DEFINED.
46. KERJASAMA PENYEDIA DENGAN USAHA KECIL SEBAGAI SUBPENYEDIA..... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
50. KEPEMILIKAN DOKUMEN....................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
53. PEMBAYARAN ........................................................................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
56. PENYESUAIAN HARGA ............................................................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
58. PENYELESAIAN PERSELISIHAN ................................................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
BAB XII. RANCANGAN SURAT PERJANJIAN ......................................................................................... - 40 -
A. BENTUK SURAT PERJANJIAN DENGAN P3ENYEDIA BERBENTUK BADAN USAHA NON-
KEMITRAAN .................................................................................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
B. BENTUK SURAT PERJANJIAN DENGAN PENYEDIA BERBENTUK KEMITRAANERROR! BOOKMARK
NOT DEFINED.
BAB XIII. BENTUK DOKUMEN LAIN ................................................................................................... - 41 -
A. BENTUK SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA ...................................................... - 41 -
B. BENTUK SURAT PERINTAH MULAI KERJA ................................................................................. - 42 -
C. BENTUK JAMINAN UANG MUKA ............................................................................................... - 43 -

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 -6-

BAB I. UMUM

A. Dokumen Pengadaan Langsung ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden No. 16

Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahan dan aturan
turunannya.

B. Dalam Dokumen Penunjukan Langsung ini dipergunakan pengertian, istilah, dan

singkatan sebagai berikut:

Jasa Konsultansi : Jasa layanan profesional yang membutuhkan keahlian tertentu di

berbagai bidang keilmuan yang mengutamakan adanya olah
pikir.

HPS : Harga Perkiraan Sendiri.

LDP : Lembar Data Pemilihan.

KAK : Kerangka Acuan Kerja

Pejabat Pembuat : Pejabat yang diberi kewenangan oleh PA/KPA untuk mengambil
Komitmen (PPK) keputusan dan/atau melakukan tindakan yang dapat
mengakibatkan pengeluaran anggaran belanja negara/anggaran
belanja daerah.

Pejabat yang : yang selanjutnya disebut Pejabat Penandatangan Kontrak adalah

berwenang untuk pejabat yang memiliki kewenangan untuk mengikat perjanjian
menandatangani atau menandatangani Kontrak dengan Penyedia, dapat berasal
kontrak dari PA, KPA, atau PPK.

Pelaku Usaha : Yang selanjutnya disebut pelaku usaha Papua adalah calon
Orang Asli Papua penyedia yang merupakan/dimiliki orang asli Papua dan
berdomisili/berkedudukan di Provinsi Papua dan Provinsi Papua
Barat
SPK : Surat Perintah Kerja.

SPMK : Surat Perintah Mulai Kerja.

SPPBJ : Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa.

Layanan : Layanan pengelolaan teknologi informasi untuk memfasilitasi

Pengadaan Secara pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa secara elektronik.
Elektronik (LPSE)

SPSE : Aplikasi perangkat lunak Sistem Pengadaan Secara Elektronik

(SPSE) berbasis web yang terpasang di server LPSE yang dapat
diakses melalui website LPSE.

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 -7-

BAB II. UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG

Terlampir pada Aplikasi SPSE 4.5.

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 -8-

BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

A. UMUM

1. Lingkup 1.1 Peserta menyampaikan penawaran atas paket Pengadaan Jasa

Pekerjaan Konsultansi dengan kode Rencana Umum Pengadan (RUP)
sebagaimana tercantum dalam LDP.

1.2 Nama paket pengadaan sebagaimana tercantum dalam LDP.

1.3 Uraian singkat paket pengadaan sebagaimana tercantum

dalam LDP.

1.4 Jenis kontrak sebagaimana tercantum dalam LDP.

1.5 Peserta yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan

pekerjaan dalam jangka waktu berdasarkan ketentuan yang
terdapat dalam kontrak dengan mutu sesuai Kerangka Acuan
Kerja dan harga sesuai kontrak.

1.6 Nama Satuan Kerja/Perangkat Daerah sebagaimana

tercantum dalam LDP.

1.7 Nama Pejabat Pengadaan sebagaimana tercantum dalam LDP.

1.8 Alamat Pejabat Pengadaan sebagaimana tercantum dalam

LDP.

1.9 Website Satuan Kerja/Kementerian/Lembaga/Perangkat

Daerah sebagaimana tercantum dalam LDP.

1.10 Website SPSE sebagaimana tercantum dalam LDP.

2. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana

tercantum dalam LDP.

3. Pelanggaran Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini

Terhadap berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak
Aturan melakukan tindakan sebagai berikut:
Pengadaan a. berusaha mempengaruhi Pejabat Pengadaan dalam bentuk
dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan penyedia yang
bertentangan dengan Dokumen Pengadaan Langsung,
dan/atau peraturan perundang-undangan;
b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau
keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi
persyaratan dalam Dokumen Pengadaan Langsung ini.

4. Larangan 4.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan perannya,
Pertentangan menghindari dan mencegah pertentangan kepentingan baik
Kepentingan secara langsung maupun tidak langsung.

4.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud pada angka

4.1 antara lain meliputi:
a. Pengurus/manajer koperasi merangkap sebagai Pejabat
Penandatangan Kontrak/Pejabat Pengadaan pada
pelaksanaan pengadaan di Kementerian/Lembaga/
Perangkat Daerah.

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 -9-

b. Pejabat Penandatangan Kontrak /Pejabat Pengadaan baik

langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau
menjalankan badan usaha Penyedia.

4.3 Peserta dilarang melibatkan pegawai Kementerian/Lembaga/

Perangkat Daerah sebagai pimpinan dan/atau pengurus
badan usaha dan/atau tenaga kerja kecuali cuti diluar
tanggungan Negara.

B. PERSYARATAN KUALIFIKASI

5. Persyaratan Persyaratan kualifikasi administrasi/legalitas meliputi:

Kualifikasi a. Memiliki izin usaha sebagaimana tercantum dalam LDP;
Administrasi/ b. Memiliki bidang pekerjaan sebagaimana tercantum dalam LDP;
Legalitas c. Memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) atau Tanda Daftar
Peserta Perusahaan (TDP);
d. Memiliki status valid keterangan Wajib Pajak berdasarkan hasil
Konfirmasi Status Wajib Pajak;
e. Mempunyai atau menguasai tempat usaha/kantor dengan alamat
yang benar, tetap dan jelas berupa milik sendiri atau sewa;
f. Secara hukum mempunyai kapasitas untuk mengikatkan diri
pada Kontrak yang dibuktikan dengan:
1) Akta Pendirian Perusahaan dan/atau perubahannya;
2) Surat Kuasa (apabila dikuasakan);
3) Bukti bahwa yang diberikan kuasa merupakan pegawai tetap
(apabila dikuasakan); dan
4) Kartu Tanda Penduduk.
g. Pakta Integritas yang berisi:
1) tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi, dan/atau
nepotisme;
2) akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui
terjadinya praktik korupsi, kolusi dan/atau nepotisme dalam
proses pengadaan ini.
3) akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan,
dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
4) apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1),
2) dan/atau 3) maka bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
h. Surat pernyataan yang ditandatangani Peserta yang berisi:
1) yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan;
2) badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
3) yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang
dalam menjalani sanksi daftar hitam lain;
4) keikutsertaan yang bersangkutan tidak menimbulkan
pertentangan kepentingan;
5) yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang
dalam menjalani sanksi pidana;
6) pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah atau pimpinan dan
pengurus badan usaha sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang
mengambil cuti diluar tanggungan Negara.

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 - 10 -

6. Persyaratan Persyaratan kualifikasi teknis untuk Penyedia Jasa Konsultansi

Kualifikasi Nonkonstruksi Badan Usaha, meliputi:
Teknis Peserta a. Memiliki pengalaman:
1) Pekerjaan di bidang Jasa Konsultansi paling kurang 1 (satu)
pekerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir baik di
lingkungan pemerintah maupun swasta, termasuk
pengalaman subkontrak;
2) Pekerjaan yang serupa (similar) berdasarkan jenis pekerjaan,
kompleksitas pekerjaan, metodologi, teknologi, atau
karakteristik lainnya yang bisa menggambarkan kesamaan,
paling kurang 1 (satu) pekerjaan dalam kurun waktu 3 (tiga)
tahun terakhir baik di lingkungan pemerintah maupun swasta,
termasuk pengalaman subkontrak; dan
3) Nilai pekerjaan sejenis tertinggi dalam kurun waktu 10
(sepuluh) tahun terakhir paling kurang sama dengan
50% (lima puluh persen) nilai HPS/Pagu Anggaran.
b. Ketentuan untuk Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga)
tahun atau Penyedia untuk Agen Pengadaan dari unsur Jasa
Konsultansi Nonkonstruksi Badan Usaha dan belum memiliki
pengalaman dikecualikan dari butir a. angka 1) sampai dengan
angka 3) untuk nilai paket pengadaan sampai dengan paling
banyak Rp.1000.000.000,00 (satu miliar rupiah).
c. Memiliki sumber daya manusia:
1) Manajerial; dan
2) tenaga kerja (jika diperlukan).
d. Memiliki kemampuan untuk menyediakan peralatan (jika
diperlukan).

C. DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG

7. Isi Dokumen Dokumen Pengadaan Langsung terdiri dari :

Pengadaan a. Undangan Pengadaan Langsung;
Langsung b. Instruksi Kepada Peserta (IKP);
c. Lembar Data Pemilihan (LDP);
d. Kerangka Acuan Kerja (KAK);
e. Daftar Keluaran dan Biaya;
f. Formulir Dokumen Penawaran:
g. Formulir Isian Kualifikasi;
h. Pakta Integritas; dan
i. Rancangan Surat Perintah Kerja (SPK) atau Rancangan Surat
Perjanjian pada Pengadaan Langsung untuk percepatan
pembangunan kesejahteraan di Provinsi Papua dan Provinsi
Papua Barat

D. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN

8. Dokumen 8.1 Dokumen Penawaran terdiri dari Penawaran Administrasi,

Penawaran dan Penawaran Teknis, Penawaran Harga, Pakta Integritas, dan
Kualifikasi Formulir Isian Kualifikasi disampaikan melalui SPSE.

8.2 Dokumen Penawaran Administrasi yang terdiri dari:

a. Surat Penawaran, yang didalamnya mencantumkan :
1) tanggal;
2) masa berlaku penawaran sebagaimana tercantum
dalam LDP;
3) harga penawaran (dalam angka dan huruf); dan
4) tanda tangan oleh :
a) direktur utama/pimpinan perusahaan;

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 - 11 -

b) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan

perusahaan/yang nama penerima kuasanya
tercantum dalam akta pendirian/anggaran dasar;
c) pihak lain yang bukan direktur utama/pimpinan
perusahaan yang namanya tidak tercantum dalam
akta pendirian/anggaran dasar, sepanjang pihak
lain tersebut adalah pengurus/karyawan
perusahaan yang berstatus sebagai tenaga kerja
tetap dan mendapat kuasa atau pendelegasian
wewenang yang sah dari direktur
utama/pimpinan perusahaan berdasarkan akta
pendirian/anggaran dasar; atau
d) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh
kantor pusat.
b. Surat Kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan
kepada penerima kuasa (apabila dikuasakan).

8.3 Dokumen Penawaran Teknis untuk peserta yang berbentuk

badan usaha terdiri dari:
a. Unsur pengalaman perusahaan, yang terdiri dari sub
unsur :
1) pengalaman dalam melaksanakan pekerjaan sejenis;
2) Pengalaman bekerja di lokasi pekerjaan yang sama;
3) Pengalaman manajerial;
4) Nilai pengalaman mengelola kontrak;
5) Kemampuan menyediakan tenaga ahli tetap (apabila
diperlukan); dan
6) Kemampuan menyediakan fasilitas utama (apabila
diperlukan).

b. Unsur proposal teknis, yang terdiri dari sub unsur :

1) Pendekatan teknis dan metodologi:
a) Pemahaman atas lingkup pekerjaan yang
tercantum dalam KAK;
b) Kualitas metodologi yang menggambarkan:
(1) Ketepatan Analisa yang disampaikan dan
langkah pemecahan yang diusulkan
(2) Inovasi
(3) Dukungan data
2) Rencana kerja:
a) Program kerja;
b) jadwal kerja; dan
c) jangka waktu pelaksanaan.
3) Organisasi dan rencana penggunaan tenaga ahli:
a) Uraian tugas;
b) Organisasi;
c) fasilitas penunjang; dan
d) jadwal penugasan.
4) Unsur kualifikasi tenaga ahli, yang terdiri dari sub
unsur:
1) Tingkat pendidikan;
2) Pengalaman profesional;
3) Sertifikasi profesional; (apabila diperlukan)
4) Penguasaan bahasa asing; (apabila diperlukan)
5) Penguasaan bahasa setempat; (apabila
diperlukan)
6) Pengenalan Penguasaan situasi dan kondisi di
lokasi pekerjaan setempat (apabila diperlukan).

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 - 12 -

8.4 Dokumen Penawaran Harga berupa Rincian harga

penawaran yang terdiri dari:
a. Rekapitulasi penawaran biaya;
b. Rincian biaya langsung personel (remuneration);
c. Rincian biaya langsung non-personel.

8.5 Dokumen kualifikasi terdiri dari Pakta Integritas dan

Formulir Isian Kualifikasi harus diisi lengkap dan
ditandatangani oleh pihak sebagaimana tercantum pada
klausul 8.2 huruf a butir 4).

E. PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN

9. Penyampaian Penyedia menyampaikan Dokumen Penawaran kepada Pejabat

Dokumen Pengadaan sesuai jadwal sebagaimana tercantum dalam SPSE
Penawaran
F. PEMBUKAAN PENAWARAN, EVALUASI, KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI

10. Pembukaan 10.1 Dokumen Penawaran dibuka sesuai jadwal sebagaimana

Penawaran tercantum dalam SPSE.

10.2 Pejabat Pengadaan memeriksa kelengkapan Dokumen

Penawaran, yang meliputi:
a. Surat penawaran
b. Surat kuasa (apabila dikuasakan);
c. Dokumen penawaran teknis;
d. Dokumen penawaran harga;
e. Pakta Integritas; dan
f. Formulir Isian Kualifikasi.

11. Evaluasi dan 11.1 Pejabat Pengadaan melakukan evaluasi penawaran yang
Negosiasi meliputi:
Penawaran a. evaluasi administrasi dan kualifikasi;
b. evaluasi teknis; dan
c. klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga.

11.2 Evaluasi Administrasi dan Kualifikasi :

a. Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi,
apabila surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai
berikut :
1) ditandatangani oleh pihak sebagaimana klausul 8.2
huruf a butir 4);
2) mencantumkan penawaran harga;
3) jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang
dari waktu sebagaimana tercantum dalam LDP; dan
4) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan
tidak melebihi jangka waktu sebagaimana tercantum
dalam LDP.
b. Jika peserta tidak memenuhi persyaratan administrasi,
Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan Langsung gagal,
dan mengundang Pelaku Usaha lain.
c. Evaluasi Kualifikasi dengan ketentuan:
1) Evaluasi Kualifikasi dilakukan dengan sistem gugur;
2) Evaluasi kelengkapan dan keabsahan Pakta Integritas dan
Formulir Isian Kualifikasi, seseuai dengan persyaratan
kualifikasi pada klausul 5 dan 6.

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 - 13 -

3) Apabila penyedia tidak memenuhi persyaratan

kualifikasi, Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan
Langsung gagal, dan mengundang Pelaku Usaha lain.

11.3 Evaluasi Teknis :

a. evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi
persyaratan administrasi dan kualifikasi.
b. unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai dengan yang
ditetapkan sebagaimana yang tercantum di KAK.
c. evaluasi teknis dilakukan dengan menggunakan sistem
gugur (pass and fail) atau sistem gugur dengan ambang
batas (harga terendah).
d. Pejabat Pengadaan menilai persyaratan teknis minimal
yang harus dipenuhi sebagaimana tercantum di KAK.
e. Penilaian syarat teknis minimal dilakukan terhadap
Dokumen Penawaran Teknis sebagaimana terdapat pada
klausul 8.3.
f. Jika peserta tidak memenuhi persyaratan teknis, Pejabat
Pengadaan menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan
mengundang Pelaku Usaha lain.

11.4 Klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga:

a. Pejabat Pengadaan melakukan klarifikasi dan negosiasi
teknis dan harga.
b. Pejabat Pengadaan bersama dengan peserta membuat
Berita Acara Hasil Klarifikasi dan Negosiasi.
c. Apabila klarifikasi dan negosiasi tidak mencapai
kesepakatan, Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan
Langsung gagal, dan dilakukan Pengadaan Langsung
ulang mengundang Pelaku Usaha lain.

12. Pembuatan 12.1 Pejabat Pengadaan membuat Berita Acara Hasil Pengadaan
Berita Acara Langsung.
Hasil
Pengadaan 12.2 Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung harus memuat hal-
Langsung hal sebagai berikut:
a. tanggal dibuatnya Berita Acara;
b. Nama dan alamat peserta;
c. harga penawaran dan harga hasil negosiasi;
d. unsur-unsur yang dievaluasi (apabila ada); dan
e. keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu (apabila
ada).

G. PENERBITAN SPPBJ DAN PENANDATANGANAN KONTRAK

13. Penerbitan 13.1 Pejabat Pengadaan menyampaikan laporan hasil Pengadaan

SPPBJ Langsung kepada Pejabat Penandatangan Kontrak dengan
melampirkan Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung.

13.2 Pejabat Penandatangan Kontrak sebelum menerbitkan SPPBJ

melakukan review atas laporan hasil Pengadaan Langsung
untuk memastikan:
a. bahwa proses Pengadaan Langsung sudah dilaksanakan
sesuai prosedur; dan
b. bahwa calon Penyedia memiliki kemampuan untuk
melaksanakan Kontrak.

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 - 14 -

13.3 Dalam hal Pejabat Penandatangan Kontrak menyetujui hasil

Pengadaan Langsung, maka Pejabat Penandatangan Kontrak
menerbitkan SPPBJ.

13.4 Pejabat Penandatangan Kontrak mengirimkan SPPBJ kepada

calon Penyedia dan memasukkan data SPPBJ pada SPSE.

13.5 Dalam hal Pejabat Penandatangan Kontrak tidak menyetujui

hasil Pengadaan Langsung, maka Pejabat Penandatangan
Kontrak menyampaikan penolakan kepada Pejabat
Pengadaan dengan disertai alasan dan bukti. Selanjutnya
Pejabat Penandatangan Kontrak dan Pejabat Pengadaan
melakukan pembahasan bersama terkait perbedaan pendapat
atas hasil Pengadaan Langsung.

13.6 Dalam hal tidak tercapai kesepakatan, maka pengambilan

keputusan atas hasil pemilihan diserahkan kepada PA/KPA
paling lambat 6 (enam) hari kerja setelah tidak tercapai
kesepakatan.

14. Penandatangan 14.1 Pejabat Penandatangan Kontrak dan penyedia wajib

-an Kontrak memeriksa rancangan kontrak yang meliputi substansi,
bahasa, redaksional, angka dan huruf serta membubuhkan
paraf pada setiap lembar kontrak.

14.2 Banyaknya rangkap kontrak dibuat sesuai kebutuhan, yaitu:

a. sekurang-kurangnya 2 (dua) kontrak asli, terdiri dari:
1) Kontrak asli pertama untuk Pejabat Penandatangan
Kontrak dibubuhi meterai pada bagian yang
ditandatangani oleh penyedia jasa konsultansi; dan
2) Kontrak asli kedua untuk penyedia jasa konsultansi
dibubuhi meterai pada bagian yang ditandatangani oleh
Pejabat Penandatangan Kontrak;
b. Rangkap kontrak lainnya tanpa dibubuhi meterai, apabila
diperlukan.

14.3 Pihak yang berwenang menandatangani kontrak atas nama

Penyedia adalah sebagaimana dimaksud pada klausul 8.2
huruf a butir 4).

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 - 15 -

BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)

LEMBAR DATA PEMILIHAN

Bagian IKP No. IKP Isian Ketentuan

1. LINGKUP 1.1 Kode RUP: 42425853
PEKERJAAN 1.2 Nama paket pengadaan: Penyusunan Kajian TPZ Kawasan
Penyangga Kota Yogyakarta

1.3 Uraian singkat paket pengadaan: melaksanakan

penyusunan kajian Teknik Pengaturan Zonasi (TPZ)
Kawasan Penyangga Kota Yogyakarta

1.4 Jenis Kontrak yang digunakan: Lumsum

1.6 Nama Perangkat Daerah: Dinas Pertanahan dan Tata

Ruang Kota Yogyakarta

1.7 Nama Pejabat Pengadaan: Nanda Safrila Mentari,S.S.T.

Bagian Pengadaan Barang dan Jasa Setda Kota Yogyakarta

1.8 Alamat Pejabat Pengadaan: Jl. Kenari Nomor 56

Yogyakarta

1.9 Website Perangkat Daerah: www.jogjakota.go.id

1.10 Website SPSE //lpse.jogjakota.go.id/eproc4/

2. SUMBER DANA Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: DPA Dinas
Pertanahan dan Tata Ruang Kota Yogyakarta Tahun
Anggaran 2023

8. DOKUMEN 8.2.a Masa berlaku surat penawaran:

PENAWARAN 10 (Sepuluh) hari kalender
DAN
KUALIFIKASI

11. EVALUASI DAN 11.2.a

NEGOSIASI
PENAWARAN Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan:
120 (Seratus Dua Puluh) hari kalender

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 - 16 -

BAB V. KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

Terlampir pada Aplikasi SPSE 4.5

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 - 17 -

BAB VI. FORMULIR DOKUMEN PENAWARAN

A. FORMULIR SURAT PENAWARAN

[Kop Surat]

Nomor : _______, _____________ _____

Lampiran :

Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan pada __________ [K/L/PD]

di
______________________________

Perihal : Penawaran Pengadaan _______________ [diisi nama pekerjaan]

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor: _________________

tanggal ______________, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pengadaan
_____________________ [diisi nama pekerjaan] sebesar Rp_______________
(___________________).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum

dalam Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan

pekerjaan selama ____ (________________) hari kalender.

Penawaran ini berlaku selama ____ (__________________) hari kalender sejak

tanggal surat penawaran ini.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap

dokumen asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan
akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung.

Penyedia,
[PT/CV/Firma/Koperasi]

..........................
Nama Lengkap
Jabatan

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 - 18 -

B. FORMULIR PENAWARAN TEKNIS

1. BENTUK DATA ORGANISASI PERUSAHAAN (Form T-1)

DATA ORGANISASI _________[ PT/CV/Firma/Koperasi]

[cantumkan uraian ringkas (kurang lebih 2 (dua) halaman) mengenai latar belakang
dan organisasi peserta dan penanggung jawab yang ditugaskan untuk mengelola
pekerjaan jasa konsultansi ini].

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 - 19 -

2. BENTUK DAFTAR PENGALAMAN KERJA SEJENIS 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR

(Form T-2)

Form T-2 ini digunakan untuk mencantumkan pengalaman kerja sejenis 10

(sepuluh) tahun terakhir.

DAFTAR PENGALAMAN KERJA SEJENIS

10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR

Instansi Pemberi
No. Nama Paket Pekerjaan Tahun Nilai
Kerja
1 2 3 4 5

Keterangan isi kolom :

1. Nomor urut
2. Nama paket pekerjaan
3. Tahun
4. Nilai kontrak pekerjaan
5. Nama instansi Pemberi Kerja

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 20

3. BENTUK URAIAN PENGALAMAN KERJA 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR (Form T-

3)

Form T-3 ini digunakan untuk menguraikan masing-masing pengalaman

yang dicantumkan dalam Form T-2.

URAIAN PENGALAMAN KERJA

10 (SEPULUH) TAHUN TERKAHIR

1. Pejabat yang berwenang

untuk menandatangani Kontrak :

2. Nama Paket Pekerjaan :

3. Lingkup Produk Utama :

4. Lokasi Kegiatan :

5. Nilai Kontrak :

6. No. Kontrak :

7. Waktu Pelaksanaan :

8. Nama Pemimpin Kemitraan (jika ada) :

Alamat :
Negara Asal :

9. Jumlah tenaga ahli : Tenaga Ahli Asing ___ Orang Bulan

Tenaga Ahli Indonesia ___ Orang Bulan

10. Perusahaan Mitra Kerja Jumlah tenaga ahli

Asing Indonesia
a. (nama perusahaan) ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan
b. (nama perusahaan) ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan
c. (nama perusahaan) ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan
d. (nama perusahaan) ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan
dst.

Tenaga ahli tetap yang terlibat:

Posisi Keahlian Jumlah Orang
Bulan
a. _________________ ___________________
_________________
b. _________________ ___________________
_________________
c. _________________ ___________________
_________________
d. _________________ ___________________
_________________
e. _________________ ___________________
_________________
dst.

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 - 21 -

4. BENTUK TANGGAPAN DAN SARAN TERHADAP KERANGKA ACUAN KERJA DAN

PERSONEL/FASILITAS PENDUKUNG DARI PPK (Form T-4)

A. TANGGAPAN DAN SARAN TERHADAP KERANGKA ACUAN KERJA

[cantumkan dan jelaskan modifikasi atau inovasi yang peserta usulkan terhadap
Kerangka Acuan Kerja untuk meningkatkan kinerja dalam melaksanakan pekerjaan
jasa konsultansi ini, misalnya meniadakan kegiatan yang dianggap tidak perlu, atau
menambahkan kegiatan lain, atau mengusulkan pentahapan kegiatan yang berbeda.
Saran tersebut di atas harus disampaikan secara singkat dan padat.]

B. TANGGAPAN DAN SARAN TERHADAP PERSONEL/FASILITAS PENDUKUNG DARI PPK

[tanggapi perihal penyediaan peralatan/material/personel/fasilitas pendukung oleh

Pejabat Penandatangan Kontrak sesuai dengan Dokumen Seleksi ini meliputi antara
lain (jika ada): dukungan administrasi, ruang kerja, transportasi lokal, peralatan, data,
dan lain-lain]

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 22

5. BENTUK URAIAN PENDEKATAN, METODOLOGI DAN PROGRAM KERJA (Form T-5)

[Pendekatan teknis, metodologi dan program kerja adalah kriteria pokok dari Penawaran
Teknis. Peserta disarankan untuk menyajikan detail penawaran teknis (misalnya 50 (lima
puluh) halaman, termasuk gambar kerja dan diagram) yang dibagi menjadi tiga bab
berikut:

a) Pendekatan Teknis dan Metodologi,

b) Rencana Kerja, dan
c) Organisasi dan Rencana Penggunaan Tenaga Ahli.

a) Pendekatan Teknis dan Metodologi. Dalam bab ini jelaskan pemahaman peserta terhadap
tujuan kegiatan, lingkup serta jasa konsultansi yang diperlukan, metodologi kerja dan
uraian detil mengenai keluaran. Peserta harus menyoroti permasalahan yang sedang
dicarikan jalan keluarnya, dan menjelaskan pendekatan teknis yang akan diadopsi untuk
menyelesaikan permasalahan. Peserta juga harus menjelaskan metodologi yang
diusulkan dan kesesuaian metodologi tersebut dengan pendekatan yang digunakan.

b) Rencana Kerja. Dalam bab ini usulkan kegiatan utama dari pelaksanaan pekerjaan,
substansinya dan jangka waktu, pentahapan dan keterkaitannya, target (termasuk
persetujuan sementara dari PPK), dan tanggal jatuh tempo penyerahan laporan-laporan.
Program kerja yang diusulkan harus konsisten dengan pendekatan teknis dan metodologi,
dan menunjukkan pemahaman terhadap Kerangka Acuan Kerja dan kemampuan untuk
menerjemahkannya ke dalam rencana kerja. Daftar hasil kerja, termasuk laporan,
gambar kerja, tabel, harus dicantumkan. Program kerja ini harus konsisten dengan Data
Teknis-6 mengenai Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan.

c) Organisasi dan Rencana Penggunaan Tenaga Ahli. Dalam bab ini usulkan struktur dan
komposisi tim. Peserta harus menyusun bidang-bidang pokok dari pekerjaan, tenaga ahli
inti sebagai penanggung jawab, dan tenaga pendukung.

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 23

6. BENTUK JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN (Form T-6)

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

Bulan ke-2
No. Kegiatan1
1 2 3 4 5 n
1
2
3
4
5

Keterangan:
1 Cantumkan semua kegiatan, termasuk penyerahan laporan (misalnya laporan pendahuluan,
laporan antara, dan laporan akhir), dan kegiatan lain yang memerlukan persetujuan PPK.
Untuk paket pekerjaan yang ditahapkan maka kegiatan seperti penyerahan laporan, dan
kegiatan lain yang memerlukan persetujuan dicantumkan secara terpisah berdasarkan
tahapannya
2 Jangka waktu kegiatan dicantumkan dalam bentuk diagram balok.

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 24

7. BENTUK DAFTAR RIWAYAT HIDUP PERSONEL YANG DIUSULKAN (Form T-7)

Daftar Riwayat Hidup

1. Posisi yang diusulkan
2. Nama Personel
3. Tempat/Tanggal Lahir
4. Pendidikan (Lembaga pendidikan,
tempat dan tahun
belajar,dilampirkan rekaman ijazah)
5. Pendidikan Non Formal
6.
Penguasaan Bahasa :
a. Bahasa Indonesia
b. Bahasa Inggris
c. Bahasa Setempat
7. Pengalaman Kerja1
Tahun ini ____
a. Nama Kegiatan
b. Lokasi Kegiatan
c. PPK
d. Nama Perusahaan
e. Uraian Tugas
f. Waktu Pelaksanaan
g. Posisi Penugasan
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan
i. Surat Referensi dari PPK
Tahun ____
a. Nama Kegiatan
b. Lokasi Kegiatan
c. PPK
d. Nama Perusahaan
e. Uraian Tugas
f. Waktu Pelaksanaan
g. Posisi Penugasan
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan
i. Surat Referensi dari PPK
: __________________________
: __________________________
: __________________________
: __________________________
tamat
: __________________________
: __________________________
: __________________________
: __________________________
: __________________________
: __________________________
: __________________________
: __________________________
: __________________________
: __________________________
: __________________________
: __________________________
: __________________________
: __________________________
: __________________________
: __________________________
: __________________________
: __________________________
: __________________________
: __________________________
: __________________________
: __________________________

Keterangan:
1 Setiap pengalaman kerja yang dicantumkan harus disertai dengan referensi dari PPK yang
bersangkutan.

Pernyataan:
Saya yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:

a. Daftar riwayat hidup ini sesuai dengan kualifikasi dan pengalaman saya;
b. Saya akan melaksanakan penugasan sesuai dengan waktu yang telah dijadwalkan dalam
proposal penawaran, kecuali terdapat permasalahan kesehatan yang mengakibatkan saya
tidak bisa melaksanakan tugas;
c. Saya berjanji melaksanakan semua penugasan;
d. Saya bukan merupakan bagian dari tim yang menyusun Kerangka Acuan Kerja;
e. Saya akan memenuhi semua ketentuan Klausul 4 dan 5 pada IKP.

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 25

Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga
maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

____________,_____ ____

Mengetahui: Yang membuat pernyataan,

[nama Penyedia Jasa Konsultansi]

(__________) (__________)
[nama jelas wakil sah] [nama jelas]

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 26

8. BENTUK KOMPOSISI TIM DAN PENUGASAN (Form T-8)

KOMPOSISI TIM DAN PENUGASAN

(DAFTAR PERSONEL)

Tenaga Ahli
(Personel Inti)

Jumlah
Nama Tenaga Ahli Lingkup Posisi Uraian
Perusahaan Orang
Personel Lokal/Asing Keahlian Diusulkan Pekerjaan
Bulan

Tenaga Teknis/Analis/Pendukung
(Personel lainnya)

Jumlah
Nama Tenaga Ahli Lingkup Posisi Uraian
Perusahaan Orang
Personel Lokal/Asing Keahlian Diusulkan Pekerjaan
Bulan

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 - 27 -

9. BENTUK JADWAL PENUGASAN TENAGA AHLI (Form T-9)

JADWAL PENUGASAN TENAGA AHLI

Masukan Personel (dalam bentuk diagram balok)1

Nama Orang
No.
Personel Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 n
Nasional
1
2
n
Subtotal
Asing
1
2
n
Subtotal
Total
Masukan Masukan Paruh-Waktu
Penuh-
Waktu

1 Masukan personel dihitung dalam bulan dimulai sejak penugasan.

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 - 28 -

C. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN HARGA

1. BENTUK REKAPITULASI PENAWARAN BIAYA (Form B-1)

REKAPITULASI PENAWARAN BIAYA

Total Harga
No. Uraian
(Rp)

I Biaya Langsung Personel

II Biaya Langsung Non-Personel

Sub-total

PPN 10%

Total

Terbilang:

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 - 29 -

2. BENTUK RINCIAN BIAYA LANGSUNG PERSONEL (Form B-2)

RINCIAN BIAYA LANGSUNG PERSONEL

Orang Remunerasi Jumlah

Nama Personel1 Posisi
Bulan (Rp) (Rp)
Tenaga Ahli
1
2
3
4
5
Tenaga Pendukung
1
2
3
4
5
Total Remunerasi

Keterangan:
1. Untuk Tenaga Ahli pengisian masukan harus mencantumkan nama personel; untuk Tenaga
Pendukung cukup dicantumkan posisi, misalnya juru gambar, staf administrasi, dan
sebagainya.

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 - 30 -

3. BENTUK RINCIAN BIAYA LANGSUNG NON PERSONEL (Form B-3)

RINCIAN BIAYA LANGSUNG NON-PERSONEL

(DIRECT REIMBURSEABLE COST)

Biaya1 (Rp) Jumlah

Jenis Biaya Uraian Biaya Satuan Volume
(Rp)
Biaya Kantor Biaya Sewa
Kantor
Biaya Pemeliharaan
Kantor
Biaya Komunikasi
Biaya Peralatan Kantor
Biaya Kantor Lainnya
Biaya
Perjalanan Biaya Tiket
Dinas
Uang Harian
Perjalanan Darat
Biaya Perjalanan Dinas
Lainnya
Biaya
Laporan Pendahuluan
Laporan
Laporan Antara
Laporan Akhir
Laporan Penyelengaraan
Seminar
Biaya Laporan Lainnya
Biaya
Lainnya

Keterangan:
Untuk Kontrak Berdasarkan Waktu Penugasan Biaya langsung non-personel dibayarkan
berdasarkan jenis pengeluaran non-personel yang dapat berupa penggantian sesuai
pengeluaran (at cost), harga satuan, atau lumsum.

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 - 31 -

BAB VII. PAKTA INTEGRITAS

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]
No. Identitas : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]
Jabatan : __________
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi _____________ [pilih yang sesuai
dan atas nama dan cantumkan nama]

dalam rangka pengadaan __________ [isi nama paket] pada __________ [isi sesuai dengan
K/L/PD] dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan/atau nepotisme;

2. akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP _________ [isi sesuai dengan

[Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi] dan/atau LKPP jika mengetahui
terjadinya praktik korupsi, kolusi dan/atau nepotisme di dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1), 2), dan/atau 3) maka
bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] ____[tahun]

[Nama Penyedia]

[tanda tangan],
nama lengkap]

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 - 32 -

BAB VIII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN DATA KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]

No. Identitas : __________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Jabatan : __________[diisi sesuai jabatan]
Bertindak untuk : ____________________[diisi nama badan usaha]
dan atas nama

Alamat : __________
Telepon/Fax : __________
Email : __________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah [bagi pegawai

Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan Negara
ditulis sebagai berikut: “Saya merupakan pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat
Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan Negara”] ;

2. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

3. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

4. badan usaha yang saya wakili tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

5. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : __________

2. Status Badan Usaha : Pusat Cabang

Alamat Kantor Pusat : __________

No. Telepon : __________
3.
No. Fax : __________
E-Mail : __________
Alamat Kantor Cabang : __________
No. Telepon : __________
4.
No. Fax : __________
E-Mail : __________
Bukti kepemilikan/penguasaan
5. : __________
tempat usaha/kantor

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 - 33 -

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a.Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
d.Nomor Pengesahan/pendaftaran : __________
[contoh: nomor pengesahan
Kementerian Hukum dan HAM
untuk yang berbentuk PT]
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian
Perusahaan/Anggaran Dasar
Koperasi
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
a. Nama Notaris : __________
b. Bukti perubahan : __________
[contoh: persetujuan/bukti
laporan dari Kementerian Hukum
dan HAM untuk yang berbentuk
PT]

C. Pengurus Badan Usaha

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama nomor Kartu Tanda Jabatan dalam Badan Usaha

Penduduk
(KTP)/Paspor/Surat
Keterangan Domisili Tinggal

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama nomor Kartu Tanda Penduduk Jabatan dalam Badan Usaha
(KTP)/Paspor/Surat
Keterangan Domisili Tinggal

D. NIB, Izin Usaha dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

1. Izin Usaha ________ : No_______Tanggal ______

2. Masa berlaku izin usaha : __________
3. Instansi pemberi izin usaha : __________
4. Klasifikasi Usaha : _____________
5. No. TDP : _____________

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 - 34 -

E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. Izin ____________ : No_______Tanggal ______

2. Masa berlaku izin : __________
3. Instansi pemberi izin : __________

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)

nomor Kartu Tanda

Penduduk Persentase
No. Nama (KTP)/Paspor/Surat Alamat Kepemilikan
Keterangan Saham
Domisili Tinggal

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak

: ____________
b. Bukti laporan Pajak Tahun
: Tahun_______ tanggal _______
terakhir

G. Data Personalia (Tenaga ahli tetap/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan]

Jabatan Tahun
Tgl/bln/thn Tingkat Pengalaman Profesi/
No Nama dalam Sertifikat/
lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian
pekerjaan Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

Kapasitas
Jenis atau Merk
Tahun Kondisi Lokasi Bukti Status
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah output dan
pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan
Perlengkapan pada tipe
saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 - 35 -

I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 3 tahun terakhir

Status
Penyedia
Tanggal Selesai
Pemberi dalam
Kontrak Pekerjaan
Ringkasan Pekerjaan Pelaksanaan
Nama Berdasarkan
Lingkup Pekerjaan
No. Paket Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan

BA
Alamat/ No/
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

J. Data Pengalaman Pekerjaan Sejenis Perusahaan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir

Tanggal Selesai
Pemberi Tugas/
Kontrak Status Pekerjaan
PPK
Nama Penyedia Berdasarkan
No. Paket Lokasi dalam
Pekerjaan Ringkasan Pelaksanaan BA
Lingkup Alamat/ No/
Nama Nilai Pekerjaan Kontrak Serah
Pekerjaan Telepon Tanggal
Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

K. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Pemberi Status
Kontrak Progres Terakhir
ringkasan Pekerjaan
Penyedia
Nama dalam
No. lingkup Lokasi Nilai Kontrak Prestasi
Pekerjaan Alamat/ Pelaksanaan No/
pekerjaan Nama (Rencana) Kerja
Telepon Pekerjaan Tanggal
(%) (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 - 36 -

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

[tempat], [tanggal] [bulan] _____ [tahun]

PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp10.000,-

tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha )

[jabatan dalam badan usaha]

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 - 37 -

BAB IX. BENTUK SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

Terlampir pada Aplikasi SPSE 4.5

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 - 38 -

BAB X. SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK (SSUK)

Tidak dipersyaratkan

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 - 39 -

BAB XI. SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK)

Tidak dipersyaratkan

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 - 40 -

BAB XII. RANCANGAN SURAT PERJANJIAN

Tidak dipersyaratkan

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 - 41 -

BAB XIII. BENTUK DOKUMEN LAIN

A. BENTUK SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA

[kop surat K/L/PD]

Nomor : __________ __________, __ __________ ____

Lampiran : __________

Kepada Yth.
__________
di __________

Perihal : Penunjukan Penyedia Jasa Konsultansi untuk Pelaksanaan Paket Pengadaan

_______________________

Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudara nomor __________ tanggal
__________ tentang __________ dengan hasil negosiasi harga sebesar Rp__________
(__________) kami nyatakan diterima/disetujui.

Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) ini Saudara
diharuskan menandatangani SPK paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah
diterbitkannya SPPBJ. Kegagalan Saudara untuk menerima penunjukan ini yang disusun
berdasarkan evaluasi terhadap penawaran Saudara, akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan
dalam Peraturan Presiden No. 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa berserta
perubahannya dan peraturan turunannya.

Satuan Kerja __________

Pejabat Penandatangan Kontrak

[tanda tangan]

[nama lengkap]
[jabatan]
NIP : __________

Tembusan Yth. :
1. ____________ [PA/KPA K/L/PD]
2. ____________ [APIP K/L/PD]
3. ____________ [Pejabat Pengadaan]
......... dst

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 - 42 -

B. BENTUK SURAT PERINTAH MULAI KERJA

[kop surat satuan kerja K/L/PD]

SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)

Nomor: __________
Paket Pekerjaan: __________

Yang bertanda tangan di bawah ini:

_______________ [nama Pejabat Penandatangan Kontrak ]

_______________ [jabatan Pejabat Penandatangan Kontrak ]
_______________ [alamat satuan kerja Pejabat Penandatangan Kontrak ]

selanjutnya disebut sebagai Pejabat Penandatangan Kontrak ;

berdasarkan SPK __________ nomor __________ tanggal __________, bersama ini

memerintahkan:

_______________ [nama Penyedia Jasa Konsultansi]

_______________ [alamat Penyedia Jasa Konsultansi]
yang dalam hal ini diwakili oleh: __________

selanjutnya disebut sebagai Penyedia;

untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan

sebagai berikut:

1. Paket pengadaan: __________;

2. Tanggal mulai kerja: __________;

3. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan SPK;

4. Waktu penyelesaian: selama ___ (__________) hari kalender dan pekerjaan harus sudah
selesai pada tanggal __________
5. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan pelaksanaan/penyelesaian pekerjaan Penyedia
akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu pemil) dari dari nilai SPK atau
dari nilai bagian SPK (tidak termasuk PPN) sesuai ketentuan dalam SPK.
__________, __ __________ ____

Untuk dan atas nama __________

Pejabat Penandatangan Kontrak

[tanda tangan]

[nama lengkap]
[jabatan]
NIP: __________
Menerima dan menyetujui:

Untuk dan atas nama __________[nama Penyedia]

[tanda tangan]

[nama lengkap]
[jabatan]

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 - 43 -

C. BENTUK JAMINAN UANG MUKA (apabila disyaratkan)

[Kop Bank Penerbit Jaminan]

GARANSI BANK
sebagai
JAMINAN UANG MUKA
No. ____________________

Yang bertanda tangan dibawah ini _________________________________ dalam jabatan

selaku _____________________________________________ dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama ______________ [nama bank] berkedudukan di
_________________________________________ [alamat]

untuk selanjutnya disebut : PENJAMIN

dengan ini menyatakan akan membayar kepada:

Nama : _____________________________[nama Pejabat Penandatangan Kontrak]
Alamat :______________________________________________________

selanjutnya disebut : PENERIMA JAMINAN

sejumlah uang Rp ___________________________________________

(terbilang _____________________________________________________________) dalam
bentuk garansi bank sebagai Jaminan Uang Muka atas pekerjaan ____________________
berdasarkan Kontrak No. ______________ tanggal ____________, apabila :
Nama : _____________________________ [penyedia Jasa Konsultansi]
Alamat : ______________________________________________________

selanjutnya disebut : YANG DIJAMIN

ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas waktu
berlakunya Garansi Bank ini, YANG DIJAMIN cidera janji/lalai/tidak memenuhi kewajibannya
dalam melakukan pembayaran kembali kepada PENERIMA JAMINAN atas uang muka yang
diterimanya, sebagaimana ditentukan dalam Kontrak.

Garansi Bank ini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Berlaku selama ______ (____________) hari kalender, dari tanggal
______________________ s/d __________________________
2. Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara tertulis dengan melampirkan Surat
Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan, paling lambat 14 (empat belas) hari kalender
setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagai Jaminan Bank sebagaimana tercantum
dalam butir 1.
3. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut di atas
atau sisa Uang Muka yang belum dikembalikan oleh YANG DIJAMIN dalam waktu paling
lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan pencairan dari
Penerima Jaminan berdasar Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan mengenai
pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cidera janji/lalai/tidak memenuhi kewajibannya.
4. PENJAMIN melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-benda yang
diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang Yang Dijamin
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.
5. Tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain.
6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Jaminan Uang Muka ini, masing-masing
pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri ________.

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 - 44 -

Dikeluarkan di : ____________

Pada tanggal : ___________

[Bank]

Untuk keyakinan, Penerima Meterai Rp 10.000,00

Jaminan disarankan untuk
mengkonfirmasi Jaminan ini ke
Bank ________ [bank] ____________
[Nama dan Jabatan

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 - 45 -

[Kop Asuransi/Perusahaan Penjaminan Penerbit Jaminan/Perusahaan Asuransi di Bidang

Lembaga Pembiayaan Ekspor Indonesia]

JAMINAN UANG MUKA

Nomor Jaminan : __________________ Nilai : Rp__________________

1. Dengan ini dinyatakan, bahwa kami: _________________________ [nama dan alamat

penyedia] sebagai Penyedia Jasa Konsultansi, selanjutnya disebut TERJAMIN, dan
_________________________ [nama dan alamat perusahaan penjaminan] sebagai
Penjamin, selanjutnya disebut sebagai PENJAMIN, bertanggung jawab dan dengan tegas
terikat pada _________________________ [nama Pejabat Penandatangan Kontrak] sebagai
Pemilik, selanjutnya disebut PENERIMA JAMINAN atas uang sejumlah Rp
________________(terbilang_____________________________).

2. Maka kami, TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk melakukan
pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar bilamana TERJAMIN tidak
memenuhi kewajiban dalam melaksanakan pekerjaan________________sebagaimana
ditetapkan dalam Kontrak No. _______________ tanggal_____________________dari
PENERIMA JAMINAN.

3. Surat Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) hari kalender dan efektif mulai dari
tanggal ___________ sampai dengan tanggal__________

4. Jaminan ini berlaku apabila:

TERJAMIN tidak memenuhi kewajibannya melakukan pembayaran kembali kepada
PENERIMA JAMINAN senilai Uang Muka dimaksud yang wajib dibayar menurut Kontrak.

5. PENJAMIN akan membayar kepada PENERIMA JAMINAN sejumlah nilai jaminan tersebut di
atas atau sisa Uang Muka yang belum dikembalikan TERJAMIN dalam waktu paling lambat
14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan pencairan secara tertulis
dari PENERIMA JAMINAN berdasar Keputusan PENERIMA JAMINAN mengenai pengenaan
sanksi akibat TERJAMIN cidera janji/lalai/tidak memenuhi kewajibannya.

6. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa PENJAMIN
melepaskan hak-hak istimewa untuk menuntut supaya harta benda TERJAMIN lebih dahulu
disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831
KUH Perdata.

7. Tuntutan pencairan terhadap PENJAMIN berdasarkan Jaminan ini harus sudah diajukan
selambat-lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sesudah berakhirnya masa
berlaku Jaminan ini.

Dikeluarkan di _______________
Pada tanggal ________________

TERJAMIN PENJAMIN

Meterai Rp 10.000,00

_____________________ _____________________
[Nama & Jabatan] [Nama & Jabatan]

Untuk keyakinan, Penerima

Jaminan disarankan untuk
mengkonfirmasi Jaminan ini ke
________ [penerbit jaminan]

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3