DIISI OLEH TIM PEMICU

NAMA-NAMA WARGA YANG TERPICU

UNTUK;.............................................................................................................
KAB…………………………... PROVINSI ………………………………………..
DESA :
DUSUN / RW /RT :
TGL/BLN/THN PEMICUAN ANGGOTA
TEMPAT PELAKSANAAN PEMICUAN :
NO NAMA KK WAKTU MEMULAI ALAMAT TANDA TANGAN
(DUSUN)

1
1.

2
2.

3
3.

4
4.

5
5.

6
6.

7
7.

8
8.

9
9.

10
10.

11
11.

12
12.

13
13.

14
14.

15
15.
MENGETAHUI,

Kepala Desa/Lurah

( ) ( )

CATATAN;
FORM INI DISESUAIKAN DENGAN KOMITMEN YANG DIHASILKAN MISALNYA ; KOMITMEN MEMBAWA BALITA SETIAP BULAN KE
POSYANDU, KOMITMEN MEBERIKAN ASI SAJA KEPADA BAYI DI BAWAH 6 BULAN, KOMITMEN MINUM TABLET TAMBAH DARAH
SETIAP HARI SELAMA HAMIL, KOMITMEN MAKAN MAKANAN YANG BERAGAM SATU PORSI LEBIH BANYAK DARI SEBELUM
HAMIL, KOMITMEN MEMBERIKAN MAKANAN OENDAMPING ASI YANG BERAGAM MULAI USIA ANAK 6 BULAN DAN
MENERUSKAN PEMBERIAN ASI SAMPAI 2 TAHUN