IKATAN BIDAN INDONESIA

CABANG KABUPATEN BOGOR

Sekretariat :
Perum Graha Pratama Blok D2.No 21 Kec.Cibinong Kab.Bogor
Telp. 082123664163, E-mail :ibikabupatenbogor@yahoo.com

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................................................................................
Umur/Kelamin........................................................................................Tahun,Laki-laki / Perempuan
Alamat :..................................................................................................................................................
............................................................................................Telp. ..............................................
Hubungan dengan pasien.........................................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN
Untuk di lakukan tindakan medis berupa :.............................................................................................
Terhadap diri saya/ istri / suami / ayah / ibu / adik / kakak saya “dengan
Nama :...................................................................................................................................................
Umur /Kelamin :..................................................................................Tahun,Laki-laki / Perempuan
Alamat :.................................................................................................................................................
Bukti diri/KTP :.....................................................................................................................................
Dirawat di..............................................................................................................................................
Nomor Rekam Medis......................................................No Register....................................................

Yang tujuan,sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas,Serta resiko yang dapat
Ditimbulkannya telah cukup di jelaskan oleh bidan dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pertanyaan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Bogor...........................................20.....

Bidan, Yang membuat peryataan,

(..................................................) ( ..................................................... )

Saksi-saksi

( .................................................) ( ...................................................... )

*Isi dengan jenis tindakan medis ynag akan dilakukan

*Coret yang tidak perlu