LAMPIRAN

FOOD FREQUENCY QEUSTIONNAIRE (FFQ)

Tanggal tt/bb/tttt Kode

Nama aaabbb

JK Laki laki/perempuan

Usia … tahun

PORSI STANDAR FREKUENSI

Tidak
KLP NAMA BAHAN MAKANAN >1 kali 1 kali 4-6 Kali 1-3 Kali 1-3 Kali Skoring*
URT GR Pernah
/Hari /Minggu /Bln
1
2
KARBOHIDRAT

3
4
5
6

Dstnya…

Jumlah Skor 0.0

1
2 Tempe 1 ptg sdg 50 √ 25
3 Tahu 1 ptg sdg 100 √ 15
PROTEIN

4
5
6

Dstnya…

Jumlah Skor 40.0

1
2
3
4
LEMAK

5
6

Dstnya…

Jumlah Skor 0.0

1
2
3
SAYURAN

4
5
6

Dstnya…

Jumlah Skor 0.0

1
2
3
4
BUAH

5
6

Dstnya…

Jumlah Skor 0.0

1
2
3
MINUMAN

4
5
6

Dstnya…

Jumlah Skor 0.0

1
2
3
LAIN-LAIN

4
5
6
 LAIN-LAIN
Dstnya…

Jumlah Skor 0.0

Total Jumlah Skor 40.0
Catatan :
Bahan Makanan diperoleh dari survei pasar atau identifikasi sebelumnya
Diisi Peneliti/Supervisor
Tulis tanda checklist (√) dan selanjutnya beri skor

Supervisor Bengkulu, …........................................2023

TTD Pengumpul Data
TTD

Nama Lengkap Nama Lengkap

Catatan
5 > 1 kali/hari : Diberi skor 50
4 1 kali/hari : Diberi skor 25
3 4-6 kali/minggu : Diberi skor 15
2 1-3 kali/minggu : Diberi skor 10
1 1-3 kali/bulan : Diberi skor 5

0 Tidak Pernah : Diberi skor 0

20
 FOOD FREQUENCY QEUSTIONNAIRE (FFQ)

Tanggal Kode

Nama

JK

Usia

PORSI STANDAR FREKUENSI

NAMA BAHAN
KLP >1 kali 1 kali 4-6 Kali 1-3 Kali
MAKANAN URT GR
/Hari /Minggu
1 Alpukat
2 Apel
3 Anggur

4 Jambu biji

5 Jeruk
6 Mangga
BUAH

7 Melon
8 Naga
9 Nanas
10 Pepaya
11 Pir
12 Pisang

13 Semangka

Jumlah Skor
Total Jumlah Skor
Catatan :
Bahan Makanan diperoleh dari survei pasar atau identifikasi sebelumnya
Diisi Peneliti/Supervisor
Tulis tanda checklist (√) dan selanjutnya beri skor

Supervisor Bengkulu, …....

Tuesday, March 28, 2023
TTD Pengumpul Data
TTD

Responden Nabila Putri Septiani

 Tidak
1-3 Kali Skoring*
Pernah
/Bln
Catatan
5 > 1 kali/hari : Diberi skor 50
4 1 kali/hari : Diberi skor 25

Diberi skor 15
3 4-6 kali/minggu :
2 1-3 kali/minggu : Diberi skor 10
1 1-3 kali/bulan : Diberi skor 5
0 Tidak Pernah : Diberi skor 0

0.0
0.0

Tuesday, March 28, 2023

Septiani
 FOOD FREQUENCY QEUSTIONNAIRE (FFQ)

Tanggal 22/11/2001 Kode

Nama Ramtina tamala

JK Perempuan

Usia 21 Tahun

PORSI STANDAR FREKUENSI

NAMA BAHAN
KLP >1 kali 1 kali 4-6 Kali 1-3 Kali
MAKANAN URT GR
/Hari /Minggu
1 Alpukat 1/2 bh bsr 50
2 Apel 1/2 bh sdg 75 √
3 Anggur
4 Jambu biji
5 Jeruk 2 bh sdg 100 √
6 Mangga 1/2 bh bsr 50 √
BUAH

7 Melon
8 Naga
9 Nanas 1/6 bh sdg 75
10 Pepaya
11 Pear 1 bh sdg 170 √
12 Pisang 1 bh 50
13 Semangka
Jumlah Skor
Total Jumlah Skor
Catatan :
Bahan Makanan diperoleh dari survei pasar atau identifikasi sebelumnya
Diisi Peneliti/Supervisor
Tulis tanda checklist (√) dan selanjutnya beri skor

Bengkulu, …....
Tuesday, March 28, 2023
Supervisor Pengumpul Data

Ramtina tamala Rahma sarita

)

R 0 1

Tidak
1-3 Kali Skoring*
Pernah
/Bln
√ 5 Catatan
15 5 > 1 kali/hari : Diberi skor 50
√ 0 4 1 kali/hari : Diberi skor 25
√ 0 3 4-6 kali/minggu : Diberi skor 15
15 2 1-3 kali/minggu : Diberi skor 10
15 1 1-3 kali/bulan : Diberi skor 5
√ 0 0 Tidak Pernah : Diberi skor 0
√ 0
√ 5
√ 0
10
√ 5
√ 0
70.0
70.0

Tuesday, March 28, 2023

 FOOD FREQUENCY QEUSTIONNAIRE (FFQ)

Tanggal 2/1/2004 Kode

Nama Selly delvianti

JK Perempuan

Usia 19 Tahun

PORSI STANDAR FREKUENSI

NAMA BAHAN
KLP >1 kali 1 kali 4-6 Kali 1-3 Kali
MAKANAN URT GR
/Hari /Minggu
1 Alpukat 1/2 bh bsr 50
2 Apel 1/2 bh sdg 75
3 Anggur
4 Jambu biji
5 Jeruk 2 bh sdg 100
6 Mangga 1/2 bh bsr 50
BUAH

7 Melon
8 Naga
9 Nanas 1/6 bh sdg 75
10 Pepaya
11 Pear 1 bh sdg 170
12 Pisang 1 bh 50 √
13 Semangka 1 ptg bsr 150
Jumlah Skor
Total Jumlah Skor
Catatan :
Bahan Makanan diperoleh dari survei pasar atau identifikasi sebelumnya
Diisi Peneliti/Supervisor
Tulis tanda checklist (√) dan selanjutnya beri skor

Bengkulu, 28 Maret 2023

Supervisor Pengumpul Data

Selly delvianti Rahma sarita

 R 0 2

Tidak
1-3 Kali Skoring*
Pernah
/Bln
√ 5 Catatan
√ 0 5 > 1 kali/hari : Diberi skor 50
√ 0 4 1 kali/hari : Diberi skor 25
√ 0 3 4-6 kali/minggu : Diberi skor 15
√ 5 2 1-3 kali/minggu : Diberi skor 10
√ 5 1 1-3 kali/bulan : Diberi skor 5
√ 0 0 Tidak Pernah : Diberi skor 0
√ 0
√ 0
√ 5
√ 0
10
√ 5
35.0
35.0

8 Maret 2023
LAMPIRAN

KODE RESPONDEN : R01, R02

HARI, TANGGAL : Selasa, 28 Maret 2023

PEWAWANCARA : Rahma sarita

UMUR JENIS Alpukat Apel Anggur

IDR KODE
(TH) KELAMIN FRE SKOR FRE SKOR FRE
1 R01 21 tahun Perempuan 1 5 3 15 0
2 R01 19 tahun Perempuan 1 5 0 0 0
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Dst
…
 FREKUENSI KONSUMSI BUAH

Anggur Jambu Biji Jeruk manis Mangga Melon

SKOR FRE SKOR FRE SKOR FRE SKOR FRE SKOR
0 0 0 3 15 3 15 0 0
0 0 0 1 5 1 5 0 0
MSI BUAH

Naga Nanas Pepaya Pear Pisang

FRE SKOR FRE SKOR FRE SKOR FRE SKOR FRE
0 0 1 5 0 0 2 10 1
0 0 0 0 1 5 0 0 2
Pisang Semangka TOTAL
KET.
SKOR FRE SKOR SKOR
5 0 0 70
10 1 5 35
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
LAMPIRAN

FOOD FREQUENCY QEUSTIONNAIRE (FFQ) SEMI QUANTITATIVE (FFQ-SQ)

Tanggal dd/mm/yyyy Kode

Nama Aaaaa Bbbbbbb

JK Perempuan / Laki-laki

Usia … tahun

STANDAR FREKUENSI ESTIMASI KONSUMSI

PORSI Tidak
KLP NAMA BAHAN MAKANAN >1 Kali 1 Kali 4-6 Kali 1-3 Kali 1-3 Kali FREKUENSI HARIAN KET.
Pernah
URT Gram /Hari /Minggu /Bln URT Gram Jumlah Gram
1 Aaaaa 1 100 2 Ptg 50 0.0
2 Bbbbb 1 75 1/2 gelas 75 0.0
KARBOHIDRAT

3 Ccccc 1 75 5 1/2 ptg 37.5 177.5 26.8

4 1 50 1 ptg 50 0.0
5 1 50 2 ptg 50 0.0
6 1 50 1/2 ptg 25 0.0
…
Jumlah Skor
1
2
3
PROTEIN

4
5
6
…
Jumlah Skor
1
2
3
LEMAK

4
5
6
…
Jumlah Skor
1
2
3
SAYURAN

4
5
6
…
Jumlah Skor
1
2
3
BUAH

4
5
6
…
Jumlah Skor
1
2
3
MINUMAN

4
5
6
…
Jumlah Skor
1
2
3
LAIN-LAIN

4
5
6
…
Jumlah Skor
Total Jumlah Skor
Catatan :
Diisi Peneliti/Supervisor
Selain memberi tanda checklist (Misalnya √ atau diarsir), tuliskan juga frekuensi riilnya (misalnya 2)
Bahan Makanan diperoleh dari survei pasar atau identifikasi sebelumnya

Supervisor Bengkulu, …........................................2021

TTD Pengumpul Data
TTD

Nama Lengkap Nama Lengkap

Gizi1 Gizi
 LAMPIRAN

FOOD FREQUENCY QEUSTIONNAIRE (FFQ) SEMI QUANTIT

Tanggal 22/11/2001

Nama Ramtina tamala

JK Perempuan

Usia 21 Tahun

FREKUENSI
NAMA BAHAN STANDAR PORSI
KLP >1 Kali 1 Kali 4-6 Kali 1-3 Kali
MAKANAN
URT Gram /Hari /Minggu
1 Alpukat 1/2 bh bsr 50
2 Apel 1/2 bh sdg 75 6
3 Anggur
4 Jambu biji
5 Jeruk 2 bh sdg 100 4
6 Mangga 1/2 bh bsr 50 4
BUAH

7 Melon
8 Naga
9 Nanas 1/6 bh sdg 75
10 Pepaya
11 Pear 1 bh sdg 170 2
12 Pisang 1 bh 50
13 Semangka
Jumlah Skor

Catatan :
Diisi Peneliti/Supervisor
Selain memberi tanda checklist (Misalnya √ atau diarsir), tuliskan juga frekuensi riilnya (misalnya 2)
Bahan Makanan diperoleh dari survei pasar atau identifikasi sebelumnya

Supervisor, Bengkulu, …....

16-Apr-23
Pengumpul Data,
TTD
TTD

Ramtina tamala Rahma sarita

(FFQ) SEMI QUANTITATIVE (FFQ-SQ)

Kode R 0 1

ESTIMASI KONSUMSI
Tidak
1-3 Kali FREKUENSI HARIAN KET.
Pernah
/Bln URT Gram Jumlah Gram
1 1 bh bsr 100 100 3.3
1/2 bh sdg 75 450 64.3
0
0
1 bh sdg 50 200 28.6
1 bh bsr 100 400 57.1
0
0
1 1/6 bh sdg 75 75 2.5
0
1 bh sdg 170 340 48.6
1 1 bh 50 50 1.7
0

16-Apr-23
 LAMPIRAN

FOOD FREQUENCY QEUSTIONNAIRE (FFQ) SEMI QUAN

Tanggal 2/1/2004

Nama Selly delvianti

JK Perempuan

Usia 19 Tahun

FREKUENSI
NAMA BAHAN STANDAR PORSI
KLP >1 Kali 1 Kali 4-6 Kali
MAKANAN
URT Gram /Hari /Minggu
1 Alpukat 1/2 bh bsr 50
2 Apel
3 Anggur
4 Jambu biji
5 Jeruk 2 bh sdg 100
6 Mangga 1/2 bh bsr 50
BUAH

7 Melon
8 Naga
9 Nanas
10 Pepaya 1 bh sdg 100
11 Pear
12 Pisang 1 bh 50
13 Semangka 1 ptg bsr 150
Jumlah Skor

Catatan :
Diisi Peneliti/Supervisor
Selain memberi tanda checklist (Misalnya √ atau diarsir), tuliskan juga frekuensi riilnya (misalnya 2)
Bahan Makanan diperoleh dari survei pasar atau identifikasi sebelumnya

Supervisor, Bengkulu, …....

Pengumpul Data,
TTD
TTD

Selly delvianti Rahma sarita

TIONNAIRE (FFQ) SEMI QUANTITATIVE (FFQ-SQ)

Kode R 0 2

REKUENSI ESTIMASI KONSUMSI

Tidak
1-3 Kali 1-3 Kali FREKUENSI HARIAN KET.
Pernah
/Minggu /Bln URT Gram Jumlah Gram
1 1 bh bsr 100 100 3.3
0
0
0
3 1 bh sdg 50 150 15.0
2 1 bh bsr 100 200 13.3
0
0
0
3 1 bh sdg 100 300 10
0
2 1 bh 50 100 14.3
1 2 ptg bsr 300 300 10

16-Apr-23
Pengumpul Data,

TTD

Rahma sarita
LAMPIRAN

JUDUL PENELITIAN/SURVEI

KODE RESPONDEN : R01 , R02

HARI, TANGGAL : 4/16/2023

PEWAWANCARA : Rahma sarita

UMUR JENIS Alpukat Apel Anggur Jambu Biji
IDR KODE
(TH) KELAMIN FRE GR/FRE GR/HR ENERGI Vit A Vit C FRE GR/FRE GR/HR ENERGI Vit A Vit C FRE GR/FRE GR/HR ENERGI Vit A Vit C FRE GR/FRE
1 R01 21 th Perempuan 1 100 3.3 2.2 0.1 0.1 3 450 64.3 38 3.2 3.9 0 0
2 R02 19 th Perempuan 1 100 3.3 2.2 0.1 0.1 0 0 0
3 dst....
LAMPIRAN

JUDUL PENELITIAN/SURVEI

KODE RESPONDEN
HARI, TANGGAL

PEWAWANCARA
UMUR Jambu Biji Jeruk Mangga Melon
IDR KODE
(TH) GR/HR ENERGI Vit A Vit C FRE GR/FRE GR/HR ENERGI Vit A Vit C FRE GR/FRE GR/HR ENERGI Vit A Vit C FRE GR/FRE GR/HR ENERGI
1 R01 21 th 3 200 28.6 13.5 2.3 15.2 3 400 57.1 37.1 5.7 24.6 0
2 R02 19 th 1 150 15 7.1 1.2 7.9 1 200 13.3 8.6 1.3 5.7 0
3 dst....
LAMPIRAN

JUDUL PENELITIAN/SURVEI

KODE RESPONDEN
HARI, TANGGAL

PEWAWANCARA
MelonUMUR Naga Nanas Pepaya
IDR KODE
(TH) Vit A Vit C FRE GR/FRE GR/HR ENERGI Vit A Vit C FRE GR/FRE GR/HR ENERGI Vit A Vit C FRE GR/FRE GR/HR ENERGI Vit A Vit C
1 R01 21 th 0 1 75 2.5 1.2 0.1 0.4 0
2 R02 19 th 0 0 1 300 10 3.9 13.5 6.2
3 dst....
LAMPIRAN

JUDUL PENELITIAN/SURVEI

KODE RESPONDEN
HARI, TANGGAL

PEWAWANCARA
UMUR Pear Pisang Semangka Total
IDR KODE
(TH) FRE GR/FRE GR/HR ENERGI Vit A Vit C FRE GR/FRE GR/HR ENERGI Vit A Vit C FRE GR/FRE GR/HR ENERGI Vit A Vit C Energi Vit A
1 R01 21 th 2 340 48.6 25.4 1.5 2.4 1 50 1.7 46 4 4.5 0 163.4 16.9
2 R02 19 th 0 2 100 14.3 92 8 9 1 300 10 3.2 3.7 1 117 27.8
3 dst....
LAMPIRAN

JUDUL PENELITIAN/SURVEI

KODE RESPONDEN
HARI, TANGGAL

PEWAWANCARA
Total
UMUR
IDR KODE
(TH) Vit C
1 R01 21 th 51.1
2 R02 19 th 29.9
3 dst....