PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS SATUAN PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 GONDANG
Jl.Raya Pugeran No. 61 Gondang .Telp(0321)510314 Mojokerto Fax.(0321) 510314
WEBSITE : www.smangondangmoker.com E-MAIL : surat @smangondangmoker.com

ABSENSI KHUSUS
SISWA YANG SERING TIDAK MASUK SEKOLAH TANPA KETERANGAN
Nama Siswa : __________________________________ Kelas : _________
DATANG ISTIRAHAT PULANG
No Hari/ tanggal Keterangan
Tanda Tanda Tanda
Jam Jam Jam
tangan tangan tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Gondang, _______________
Mengetahui, Siswa Bersangkutan,
Petugas Absen

______________________ _______________________