PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1
KANDAT
Jl. Raya Pule No. 71 Kandat Kab. Kediri Telp. (0354) 478007 Fax. (0354) 478007 Email : sma.neka@yahoo.com
KEDIRI Kode Pos 64173

BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENILAIAN SUMATIF AKHIR TAHUN KELAS X
DAN PENILAIAN AKHIR TAHUN KELAS XI
TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

Pada hari ini __________ tanggal _______ bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga telah
diselenggarakan Penilaian Sumatif Akhir Tahun Kelas X / Penilaian Akhir Tahun kelas XI
Tahun Pelajaran 2022/2023 untuk Mata Pelajaran : ___________________
*)
_________________________________ Jam Ke 1 / 2 dari pukul _________ sampai
dengan pukul __________
Ruang : …………………………
Kelas : …………………………
Jumlah peserta seharusnya : ……………… orang
Yang Hadir : ……………… orang,
Yang tidak hadir : ……………… orang ,
No Peserta yg tidak hadir : ……………………………………………………………………………
Sampul Penilaian Akhir Tahun berisi Soal sebanyak ........... eksemplar, Daftar Hadir
sebanyak ......... eksemplar dan Berita Acara sebanyak ........... eksemplar dalam keadaan Baik
Catatan selama pelaksanaan Penilaian Akhir Tahun :
............................................................................................................................................
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Kandat, ………………………………………2022
Yang membuat berita acara
Pengawas

_______________
NIP.

*)
Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1
KANDAT
Jl. Raya Pule No. 71 Kandat Kab. Kediri Telp. (0354) 478007 Fax. (0354) 478007 Email : sma.neka@yahoo.com

KEDIRI Kode Pos 64173

DAFTAR HADIR PESERTA

PENILAIAN SUMATIF AKHIR TAHUN KELAS X DAN PENILAIAN AKHIR TAHUN
KELAS XI TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

Hari/Tanggal : ___________________________ Ruang : ___________

Mata Pelajaran : ___________________________ Kelas : ___________
Jam Ke : 1 / 2 *) Pukul : ___________

No.
NO NAMA SISWA TANDA TANGAN
PESERTA

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18

Jumlah seharusnya : .......... siswa Kandat, …………Juni 2023

Yang tidak hadir: .......... siswa - Pengawas
Jumlah yang hadir : .......... siswa
_______________________
NIP

*)
Coret yang tidak perlu