FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM ISPA

UPT. PUSKESMAS II JEMBRANA

Bulan : September 2017
No Kegiatan Target Pencapaian Kesenjangan Pencapaian Kesen % % % Bukti Penyebab Pemecahan
Bln Ini Bln Ini Target Komulatif Jangan Targe Pen Kesen Duku masalah
Komulatif t capaian jangan ngan

1 Penemuan 3 1 2 1 2 100% 33,3% 66,7% Register Sedikitnya -Penegakan

Pasien BP,IGD ditemukan diagnosa oleh dr
pneumonia Laporan px lebih
Bidan pneumoni disepesifikkan
desa a -Pengambilan
data px
pneumonia
diBPS/DPS

Yeh kuning,5 Oktober 2017

Penanggung Jawab UKM Pelaksana Program UKM

(I Ketut Tersen,A.Md.Kep) Mengetahui (I Gusti Ayu Ketut Purnamawati,A.Md.Kep)

NIP.19730502 199402 008 Kepala UPT.Puskesmas II Jembrana NIP.19780621 201101 2 006

dr. Tri Oktin Windha Daniaty

NIP.19831030 200902 2009
 FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM ISPA
UPT. PUSKESMAS II JEMBRANA
Bulan : Oktober 2017
N Kegiatan Targe Pencapaia Kesenjanga Pencapaia Kesen % % % Bukti Penyebab Pemecahan
o t Bln n n n Janga Targe Pen Kesen Duku masalah
Ini Bln Ini Target Komulatif n t capaia janga ngan
Komulatif n n

1 Penemuan 3 1 2 1 2 100% 33,3% 66,7 Registe Sedikitny -Penegakan

Pasien % r a diagnosa
pneumoni BP,IG ditemuka oleh dr lebih
a D n px disepesifikka
Lapora pneumoni n
n a -
Bidan Pengambilan
desa data px
pneumonia
diBPS/DPS

Yeh kuning,5 Nopember 2017

Penanggung Jawab UKM Pelaksana Program UKM

(I Ketut Tersen,A.Md.Kep) Mengetahui (I Gusti Ayu Ketut Purnamawati,A.Md.Kep)

NIP.19730502 199402 008 Kepala UPT.Puskesmas II Jembrana NIP.19780621 201101 2 006

dr. Tri Oktin Windha Daniaty

NIP.19831030 200902 2009
 FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM ISPA
UPT. PUSKESMAS II JEMBRANA
Bulan : Desember 2017
N Kegiatan Targe Pencapaia Kesenjanga Pencapaia Kesen % % % Bukti Penyebab Pemecahan
o t Bln n n n Janga Targe Pen Kesen Duku masalah
Ini Bln Ini Target Komulatif n t capaia janga ngan
Komulatif n n

1 Penemuan 3 2 1 2 1 100% 66,7% 33,3 Registe Sedikitny Penegakan

Pasien % r a diagnosa
pneumoni BP,IG ditemuka oleh dr lebih
a D n px disepesifikka
Lapora pneumoni n
n a -
Bidan Pengambilan
desa data px
pneumonia
diBPS/DPS
Yeh kuning,5 Januari 2018
Penanggung Jawab UKM Pelaksana Program UKM
(I Ketut Tersen,A.Md.Kep) Mengetahui (I Gusti Ayu Ketut Purnamawati,A.Md.Kep)
NIP.19730502 199402 008 Kepala UPT.Puskesmas II Jembrana NIP.19780621 201101 2 006

dr. Tri Oktin Windha Daniaty

NIP.19831030 200902 2009

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM ISPA

UPT. PUSKESMAS II JEMBRANA
Bulan : Januari 2018
N Kegiatan Targe Pencapaia Kesenjanga Pencapaia Kesen % % % Bukti Penyeba Pemecaha
o t Bln n n n Janga Targe Pen Kesen Duku b n
Ini Bln Ini Target Komulatif n t capaia janga ngan masalah
Komulatif n n

1 Penemuan 3 4 - 4 - 100% 133,3 - Registe - -

Pasien % r
pneumoni BP,IGD
a Lapora
n
Bidan
desa

Yeh kuning,5 Februari 2018

 Penanggung Jawab UKM Pelaksana Program UKM

(I Ketut Tersen,A.Md.Kep) Mengetahui (I Gusti Ayu Ketut Purnamawati,A.Md.Kep)

NIP.19730502 199402 008 Kepala UPT.Puskesmas II Jembrana NIP.19780621 201101 2 006

dr. Tri Oktin Windha Daniaty

NIP.19831030 200902 2009

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM ISPA(PNEUMONIA)

UPT. PUSKESMAS II JEMBRANA
Bulan : Juni 2018
N Kegiatan Targe Pencapaia Kesenjanga Pencapaia Kesen % % % Bukti Penyebab Pemecahan
o t Bln n n n Janga Targe Pen Kesen Duku masalah
Ini Bln Ini Target Komulatif n t capaia janga ngan
Komulatif n n

1 Penemuan 3 1 2 1 -2 100% 66,7% 33,3 Registe Sedikitnya Penegakan

Pasien r ditemukan diagnosa oleh
pneumoni BP,IGD px dr lebih
a Lapora pneumoni disepesifikka
n a n
Bidan -Pengambilan
desa data px
pneumonia
 diBPS/DPS

Yeh kuning,5 Juli 2018

Penanggung Jawab UKM Pelaksana Program UKM

(I Ketut Tersen,A.Md.Kep) Mengetahui (I Gusti Ayu Ketut Purnamawati,A.Md.Kep)

NIP.19730502 199402 008 Kepala UPT.Puskesmas II Jembrana NIP.19780621 201101 2 006

dr. Tri Oktin Windha Daniaty

NIP.19831030 200902 2009

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM ISPA(PNEUMONIA)

UPT. PUSKESMAS II JEMBRANA
Bulan : Juli 2018
N Kegiatan Targe Pencapaia Kesenjanga Pencapaia Kesen % % % Bukti Penyebab Pemecahan
o t Bln n n n Janga Targe Pen Kesen Duku masalah
Ini Bln Ini Target Komulatif n t capaia janga ngan
Komulatif n n

1 Penemuan 3 1 2 1 2 100% 66,7% 33,3 Registe Sedikitnya Penegakan

Pasien r ditemukan diagnosa oleh
pneumoni BP,IGD px dr lebih
a Lapora pneumoni disepesifikka
n a n
Bidan -Pengambilan
 desa data px
pneumonia
diBPS/DPS

Yeh kuning,5 Agustus 2018

Penanggung Jawab UKM Pelaksana Program UKM

(I Ketut Tersen,A.Md.Kep) Mengetahui (I Gusti Ayu Ketut Purnamawati,A.Md.Kep)

NIP.19730502 199402 008 Kepala UPT.Puskesmas II Jembrana NIP.19780621 201101 2 006

Dr. Ida Ayu Putu Padmi Deviani

NIP. 9860512 201101 2 009

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM ISPA(PNEUMONIA)

UPT. PUSKESMAS II JEMBRANA
Bulan : Agustus 2018
No Kegiatan Target Pencapaia Kesenjangan Pencapaian Kesen % % % Bukti Penyebab Pemecahan
Bln n Target Komulatif Janga Target Pen Kesen Duku masalah
Ini Bln Ini Komulatif n capaian janga ngan
n
1 Penemuan 3 3 0 3 0 100% 100% 0 Register - -
Pasien BP,IGD
pneumonia Laporan
Bidan
desa
 Yeh kuning,5 September 2018
Penanggung Jawab UKM Pelaksana Program UKM

(I Ketut Tersen,A.Md.Kep) Mengetahui (I Gusti Ayu Ketut Purnamawati,A.Md.Kep)

NIP.19730502 199402 008 Kepala UPT.Puskesmas II Jembrana NIP.19780621 201101 2 006

Dr. Ida Ayu Putu Padmi Deviani

NIP. 9860512 201101 2 009

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM ISPA(PNEUMONIA)

UPT. PUSKESMAS II JEMBRANA
Bulan : September 2018
N Kegiatan Targe Pencapaia Kesenjanga Pencapaia Kesen % % % Bukti Penyebab Pemecahan
o t Bln n n n Janga Targe Pen Kesen Duku masalah
Ini Bln Ini Target Komulatif n t capaia janga ngan
Komulatif n n

1 Penemuan 3 1 2 1 2 100% 33,3% 66,7% Registe Sedikitnya Penegakan

Pasien r ditemukan diagnosa oleh
pneumoni BP,IGD px dr lebih
a Lapora pneumoni disepesifikka
n a n
Bidan -Pengambilan
desa data px
 pneumonia
diBPS/DPS

Yeh kuning,5 Oktober 2018

Penanggung Jawab UKM Pelaksana Program UKM

(I Ketut Tersen,A.Md.Kep) Mengetahui (I Gusti Ayu Ketut Purnamawati,A.Md.Kep)

NIP.19730502 199402 008 Kepala UPT.Puskesmas II Jembrana NIP.19780621 201101 2 006

Dr. Ida Ayu Putu Padmi Deviani

NIP. 9860512 201101 2 009

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM ISPA(PNEUMONIA)

UPT. PUSKESMAS II JEMBRANA
Bulan : Oktober 2018
No Kegiatan Target Pencapaia Kesenjangan Pencapaian Kesen % % % Bukti Penyebab Pemecahan
Bln n Target Komulatif Janga Target Pen Kesen Duku masalah
Ini Bln Ini Komulatif n capaian janga ngan
n
1 Penemuan 3 3 0 3 0 100% 100% 0 Register
Pasien BP,IGD
pneumonia Laporan
Bidan
desa
 Yeh kuning,5 Nopember 2018
Penanggung Jawab UKM Pelaksana Program UKM

(I Ketut Tersen,A.Md.Kep) Mengetahui (I Gusti Ayu Ketut Purnamawati,A.Md.Kep)

NIP.19730502 199402 008 Kepala UPT.Puskesmas II Jembrana NIP.19780621 201101 2 006

Dr. Ida Ayu Putu Padmi Deviani

NIP. 9860512 201101 2 009

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM ISPA(PNEUMONIA)

UPT. PUSKESMAS II JEMBRANA
Bulan : Nopember 2018
No Kegiatan Target Pencapaia Kesenjangan Pencapaian Kesen % % % Bukti Penyebab Pemecahan
Bln n Target Komulatif Janga Target Pen Kesen Duku masalah
Ini Bln Ini Komulatif n capaian janga ngan
n
1 Penemuan 3 3 0 3 0 100% 100% 0% Register - -
Pasien BP,IGD
pneumonia Laporan
Bidan
desa

Yeh kuning,5 Desember 2018

Penanggung Jawab UKM Pelaksana Program UKM
 (I Ketut Tersen,A.Md.Kep) Mengetahui (I Gusti Ayu Ketut Purnamawati,A.Md.Kep)
NIP.19730502 199402 008 Kepala UPT.Puskesmas II Jembrana NIP.19780621 201101 2 006

Dr. Ida Ayu Putu Padmi Deviani

NIP. 9860512 201101 2 009

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM ISPA(PNEUMONIA)

UPT. PUSKESMAS II JEMBRANA
Bulan : Desember 2018
N Kegiatan Targe Pencapaia Kesenjanga Pencapaia Kesen % % % Bukti Penyebab Pemecahan
o t Bln n n n Janga Targe Pen Kesen Duku masalah
Ini Bln Ini Target Komulatif n t capaia janga ngan
Komulatif n n

1 Penemuan 3 2 1 2 1 100% 66,7% 33,3 Registe Sedikitnya Penegakan

Pasien r ditemukan diagnosa oleh
pneumoni BP,IGD px dr lebih
a Lapora pneumoni disepesifikka
n a n
Bidan -Pengambilan
desa data px
pneumonia
diBPS/DPS

Yeh kuning,5 Januari 2019

 Penanggung Jawab UKM Pelaksana Program UKM

(I Ketut Tersen,A.Md.Kep) Mengetahui (I Gusti Ayu Ketut Purnamawati,A.Md.Kep)

NIP.19730502 199402 008 Kepala UPT.Puskesmas II Jembrana NIP.19780621 201101 2 006

Dr. Ida Ayu Putu Padmi Deviani

NIP. 9860512 201101 2 009

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM ISPA(PNEUMONIA)

UPT. PUSKESMAS II JEMBRANA
Bulan : Pebruari 2018
No Kegiatan Target Pencapaia Kesenjangan Pencapaian Kesen % % % Bukti Penyebab Pemecahan
Bln n Target Komulatif Janga Target Pen Kesen Duku masalah
Ini Bln Ini Komulatif n capaian janga ngan
n
1 Penemuan 3 4 0 4 0 100% 100% 0 Register
Pasien BP,IGD
pneumonia Laporan
Bidan
desa

Yeh kuning,5 Maret 2018

Penanggung Jawab UKM Pelaksana Program UKM
 (I Ketut Tersen,A.Md.Kep) Mengetahui (I Gusti Ayu Ketut Purnamawati,A.Md.Kep)
NIP.19730502 199402 008 Kepala UPT.Puskesmas II Jembrana NIP.19780621 201101 2 006

dr. Tri Oktin Windha Daniaty

NIP.19831030 200902 2 009

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

ISPA(PNEUMONIA)UPT. PUSKESMAS II JEMBRANA
Bulan : Nopember 2017
No Kegiatan Target Pencapaia Kesenjangan Pencapaian Kesen % % % Bukti Penyebab Pemecahan
Bln n Target Komulatif Janga Target Pen Kesen Duku masalah
Ini Bln Ini Komulatif n capaian janga ngan
n
1 Penemuan 3 3 0 3 0 100% 100% 0 Register
Pasien BP,IGD
pneumonia Laporan
Bidan
desa

Yeh kuning,5 Desember 2017

Penanggung Jawab UKM Pelaksana Program UKM

(I Ketut Tersen,A.Md.Kep) Mengetahui (I Gusti Ayu Ketut Purnamawati,A.Md.Kep)

NIP.19730502 199402 008 Kepala UPT.Puskesmas II Jembrana NIP.19780621 201101 2 006
Dr. Ida Ayu Putu Padmi Deviani
NIP. 9860512 201101 2 009